脊柱脊髓损伤手术的麻醉管理.docVIP

精品论文 参考文献 脊柱脊髓损伤手术的麻醉管理 郝春芳 (黑龙江省双鸭山煤炭总医院 155100) 　　【关键词】脊柱脊髓损伤 麻醉 管理 　　【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）46-0054-02 　　自主神经不良反射是指慢性脊髓损伤的一种综合征，特征是严重的阵发性高血压伴心动过缓、室性早搏和不同程度的传导阻滞。触发这种不良反射的刺激部位有皮肤、本体感受器和内脏(如扩张膀胱或直肠)。该综合征的发生率与脊髓损伤平面有关，受伤平面在T7以下一般不会发生；在 T5以上脊髓完全横断时发生率为85％。 　　1 麻醉前评估和准备 　　1.1对创伤的检查和估价：手术麻醉前，必须认真检查和充分估价脊柱脊髓损伤患者。全面了解病情是手术麻醉成功的关键。脊柱损伤可以是严重创伤的一部分，体检时应特别注意呼吸、循环和神经功能等重要器官的损伤，如检查头部有无颅脑损伤；颞颌关节的活动情况如何，若已存在下颌骨骨折，张口困难时，在全麻前就必须考虑是否应作气管切开术；颈部有无气管断裂；有无颈椎脱位或骨折。颈椎脱位的患者不宜活动头部，特别是屈曲活动可能危及生命。麻醉诱导前应作适当的固定或持续颅骨牵引。根据患者的反应判断清醒程度，如果昏迷应查明病因决定手术的先后次序，再施行麻醉。 　　有失血性休克时可能合并实质性脏器破裂、腹膜后出血、骨盆骨折等。胸部检查应特别注意有无张力性气胸和血胸，证实存在则麻醉前必须先作闭式引流。疑有支气管或胸部穿通伤者，应先用双腔支气管内插管。检查有无上下肢活动障碍，测定截瘫平面对掌握神经损伤情况和麻醉选择有益。 　　1.2麻醉前用药：除合并颅脑外伤或有明显呼吸抑制外，一般均须用镇痛药和镇静药以解除患者痛苦，且可防止休克的发生和发展。为使药物能及早发挥作用要求静脉给药。但用药原则与麻醉诱导相同，即稀释后小剂量缓慢注射且反复直至止痛效果满意。阿托品能减少呼吸道内分泌物，防止麻醉和手术中出现危害性不良反射，对高位颈椎外伤手术及经胸、腹腔内的脊柱创伤手术用量应足够。应特别强调脊柱脊髓创伤患者术前应用胃酸分泌抑制剂如法莫替丁，防止产生胃酸增加，损害胃粘膜造成出血。 　　2 围手术期监测 　　2.1麻醉监测：同脊柱手术监测。脊髓功能监测：医源性截瘫是脊柱手术最严重的并发症。虽然颈椎外伤骨折内固定术没有必要使用唤醒试验，但术者还是要求患者尽量在术毕20min左右清醒，观察患者有无新的神经症状。手术清除突出髓核和骨折碎片时必须保证有足够的麻醉深度，防止牵拉气管引起呛咳造成意外。 　　2.2麻醉方法：颈丛神经阻滞：仅适用于颈椎外伤环锯减压术。颈椎前路手术切口一般多选择在右侧，颈前深部手术操作步骤多，要求深部阻滞完善，这样深丛阻滞所需局部麻醉药容量比甲状腺手术要多。只要定位准确即找到横突尖端，一般8～10ml药量足够。椎管内阻滞：适用于下胸段和腰段脊柱创伤手术治疗。腰麻：部分手术医师和麻醉医师较喜欢用轻比重布比卡因腰麻，操作方便，效果确实，但是必须注意：①有可能因阻滞平面续升影响呼吸功能，因而应严格选择患者并限制使用药物剂量与容积；②手术时间必须与腰麻时间相合以保证手术时患者无疼痛，若手术超时者辅用镇痛药须十分慎重。硬膜外阻滞：硬膜外阻滞麻醉适用于胸段以下脊柱创伤手术，它起效缓慢，机体有足够时间代偿，同时由于硬膜外留置导管，保证了手术时间内和术后镇痛。但是必须注意：①麻醉效果必须确定，因为在俯卧位下再改麻醉方法和应用大剂量辅助药物危险较大；②麻醉平面完全固定后再摆体位，因为脊柱外伤可能有硬脊膜损伤，较大容量的局麻药有可能渗入蛛网膜下隙造成全脊麻，或硬膜外阻滞易于扩散至广泛阻滞。所以在硬膜外阻滞下行脊柱创伤手术时要严格遵守小剂量分次给药的原则，平面阻滞既符合手术要求，又不导致患者有严重的生理功能紊乱；③脊柱创伤手术对硬膜外阻滞的要求是镇痛为主，肌松要求不高，所以宜用低浓度局麻药，尽可能保持运动功能。少用或不用辅助镇痛和镇静，使术者与患者交流易于进行。 　　2.3全身麻醉：适用于所有脊柱创伤手术治疗，尤其适用于颈椎创伤合并呼吸功能不全、胸椎创伤合并气胸、腰椎创伤合并骨盆骨折以及脊柱畸形和不愿意忍受椎管内阻滞操作者。许多全麻诱导药均可用于脊柱创伤患者。没有神经损伤和禁忌证时，可用琥珀酰胆碱辅助气管内插管。若术中需监测肌电图时，也可先用短效非去极化肌松剂如阿曲库铵和维库溴铵。麻醉维持的方法较多，吸入异氟烷或恩氟烷加氧化亚氮，辅以麻醉性镇痛药最为常用。若要避免吸入麻醉药对神经生理学监测的影响，也可严格应用氧化亚氮一麻醉性镇痛药这一技术。单肺通气技术：胸段脊柱创伤手术治疗时经前路或与后路融合相结合时