胰十二指肠切除术治疗5例腹壶部腺癌的临床体会.docVIP

精品论文 参考文献 胰十二指肠切除术治疗5例腹壶部腺癌的临床体会 郑圣明 　　(四川省宜宾县人民医院普外科 四川宜宾 644600) 　　【摘要】目的 探讨胰十二指肠切除术在腹壶部腺癌中的应用体会。方法 回顾性分析2012年6月--2013年11月我院5例腹壶部腺癌的病例资料。结果 本组全部手术顺利，无手术死亡病例，术后无吻合口漏、无急性胰腺炎、无肝功能衰竭。术后8天胃肠吻合口出血1例，出血量约400ml，应用止血药止血治愈。结论 选择合适病例，胰管空肠黏膜对黏膜吻合方式的胰十二指肠切除术治疗腹壶部腺癌是完全可行的。 　　【关键词】胰十二指肠切除术 消化道重建 胰肠吻合 　　【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）03-0172-02 　　【Key words】pancreaticoduodenectomy;alimentary tract reconstruction;pancreaticojejunostomy 　　我科2012年6月--2013年11月对5例腹壶部腺癌施行了胰管空肠黏膜对黏膜吻合方式的胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)，取得了满意疗效，现报吿如下。 　　1 临床资料 　　本组5例患者中，男3例，女2例；年龄43～66岁,平均51岁。均为腹壶部腺癌，均经术前B超、增强CT、MRCP、CA199检查及术后病理证实，癌肿大小1.0cm～3.0cm，均未侵及门静脉、肠系膜上血管，无肺部及肝脏转移。病程lt;1个月。CT提示胰管直径ge;0.5cm。临床表现均以无痛性进行性梗阻型黄疸为主。 　　2 手术方法 　　胰管空肠黏膜吻合术是目前国内应用的胰肠吻合方式之一。患者充分术前准备，护肝、抑酸、抗炎及营养等对症支持治疗，并评估手术耐受性。手术均行一期PD，采用child法重建消化道即空肠胰腺吻合、肝总管空肠端侧吻合、胃空肠侧侧吻合。将空肠断端自肠系膜上血管后方拖出（原十二指肠位置）进行空肠胰腺吻合、肝总管空肠端侧吻合。胰腺残端彻底止血后，找到胰管并插入8-10F硅胶管一根，插入端剪数个侧孔，深度4-5cm，1号丝线缝扎固定。硅胶管足够长，导管远端不要剪侧孔，最好20cm以上入空肠胆肠吻合口远端为宜。距胰腺断面1cm左右将背面胰腺组织与空肠浆肌层行间断缝合，再在对应胰腺断端部位切开与胰腺断端大小相应的空肠浆肌层，将空肠浆肌层向两侧游离，显露与胰腺断面相应的一片黏膜层，将胰腺断端后缘与空肠浆肌层行间断缝合，在空肠黏膜打开一小孔，胰管与空肠黏膜后壁间断缝合2～3针后将胰管支撑引流管插入空肠，胰管与空肠黏膜前壁间断缝合2～3针，再将胰腺断端前缘与空肠浆肌层间断缝合[1]。胰肠吻合后，在距胰肠吻合口8cm左右行肝总管空肠端侧吻合，再行Roux-en-Y消化道重建，将距胆肠吻合口45cm处空肠切断成为游离空肠，远端空肠在结肠前与胃后壁行胃后壁一空肠侧侧吻合，最后将游离空肠与远端上提的空肠行侧侧或端侧吻合[2]。 　　3 结果 　　本组全部手术顺利，无手术死亡病例，术中出血量800ml～1600 ml，手术时间8h～10h，术后无吻合口漏、无急性胰腺炎、无肝功能衰竭。术后8天胃肠吻合口出血1例，出血量约400ml，应用止血药止血治愈；5例术后标本病理检查结果：腺癌。全组病例均随访2个月～20个月，5例患者至2014年1月仍存活。 　　4 讨论 　　胰十二指肠切除术是腹部外科最具挑战性的手术之一。Child 1944年将空肠断端上提和胰腺断端吻合，再在其下方行胆管空肠吻合及胃空肠吻合，这种胰、胆、胃吻合方法称之为child法。其手术时间长，操作复杂，切除范围广，对切除后消化道重建提出较高要求。我们体会到选择合适的、大部分医生熟练掌握的、经典的重建方式对于胰十二指肠切除术后并发症的防治具有重要意义。1.胰管空肠黏膜吻合方式优点为：(1)胰腺断面与空肠的接触仅为胰管开口，避免了残胰与肠道消化液的接触，降低继发性出血的发生率。 (2)该吻合方法不受残胰大小的限制。(3)胰管空肠黏膜吻合口不易狭窄，胰液流出通畅。该吻合方式的缺点为：手术操作复杂，对于胰管直径＜3mm的残胰，吻合难度很大，胰瘘发生率高[3]。有学者认为胰管直径＜3mm的残胰可利用显微手术器械吻合，这会使本已操作复杂的手术更加复杂。2.胰管内支撑管的放置及其内引流是预防胰瘘发生的关键因素之一[4-5]。有学者认为放置与否无意义。我们在实际操作过程中体会，放置胰管内支撑管一方面可以起到指示胰管的作用，防止胰管被误缝、误扎；另一方面胰液本身具有消化作用，确切地引流不应