胫骨Pilon骨折的手术治疗 郑辉 王成伟 李璐兵.docVIP

精品论文 参考文献 胫骨Pilon骨折的手术治疗 郑辉 王成伟 李璐兵 郑辉 王成伟 李璐兵 （新疆医科大学第六附属医院骨病矫形科 830002） 【中图分类号】R687 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）10-0309-02 胫骨远端粉碎性骨折（pilon骨折）指涉及负重关节面的胫骨远端骨折，是关节内骨折中较难治疗的一种创伤，不仅因其本身为胫骨干骺端粉碎性骨折，使踝关节特别是胫骨负重面产生不同程度的碎裂，常合并腓骨骨折。Pilon骨折通常伴有严重的软组织损伤，致伤原因多为高处坠落伤、交通伤、重物砸伤和扭伤等，临床处理困难，并发症多。我们对2008年10月—2011年12月施行手术治疗的64例Pilon骨折患者进行随访，疗效满意。 1.资料与方法 1.1一般资料 男42例，女22例；年龄15—76岁，平均年龄38.4岁，左侧22例，右侧42例；伤后至接受手术的时间为8小时—20d，平均为8.2d。根据Ruedi—Allgower的分型[1]，Ⅰ型（无明显移位）6例，Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）24例，Ⅲ型（胫骨远端粉碎压缩骨折）34例，42例伴腓骨骨折。 1.2手术方法 腓骨行外侧切口，先行腓骨复位以恢复其长度，对22例腓骨骨折位于下胫腓联合以上者，施行动力加压钢板固定；10例骨折位于下胫腓联合以下者，4例行张力带固定，3例行踝螺钉固定，3例行解剖型钢板固定。若有下胫腓关节分离者，腓骨远端的螺钉用皮质骨螺钉一并固定。腓骨解剖复位后，行胫骨复位内固定，行胫骨前内侧切口，沿胫骨嵴内侧，向下弧形弯达内踝，显露骨折端及关节面，两切口距离7—8cm，以免皮瓣坏死。在整复胫骨关节面时，保持距骨中立位，以距骨顶关节面作参照将塌陷的关节面及其骨块向下撬拨，使关节面平整与距骨的间隙正常，用克氏针暂时固定。对Ⅲ型骨折，要注意骨片的旋转，重点是复位内踝，前外侧和后唇的主要骨折块，最后连接干骺端和骨干。术中尽量减少骨膜的剥离和软组织的分离。其中：Ⅰ型6例，以螺丝钉内固定加石膏外固定；Ⅱ型24例，8例行螺钉内固定并辅助石膏外固定，12例行胫骨有限接触动力加压板（LC-DCP）固定，4例行三叶钢板内固定；Ⅳ型34例，24例行胫骨远端解剖钢板内固定，8例行螺丝钉结合克氏针辅助石膏外固定，2例以外固定架辅助固定。根据骨缺损的程度植骨，12例Ⅲ型患者予以植骨，10例采用自体髂骨移植，2例采用同种异体骨移植。 2.结果 术后随访6—65个月，平均30.2个月。我们根据Mazur等[2]制定的踝关节症状与功能评分标准，优28例，良26例，可6例，差4例，优良率为84.3%。 3.讨论 3.1胫骨远端骨折由于其解剖特点 （1）.胫骨远端是由三棱柱形、横断面呈三角形的部分胫骨干，到逐渐扩大，呈四方形的干骺端所组成；（2）.胫骨远端前内侧无肌肉保护，只有皮肤覆盖，胫骨下1/3软组织菲薄，血供有2个来源：滋养血管和骨膜血管。骨折后滋养血管受损，切开复位内固定时骨膜的剥离，进一步加重骨折端血液灌注的减少。因此，易发生皮肤坏死、感染、钢板外露、延缓愈合或不愈合，治疗比较棘手。（3）.胫骨内侧面、胫骨结节和胫骨前嵴均位于皮下，胫骨中下交界较细弱，软组织覆盖少，骨折后组织水肿，加上内固定物的置入，使局部张力过高，切口闭合困难。因此，手术时对远端内侧软组织及骨折端血运的保护也是对手术医师手术操作技术的一次挑战。 3.2手术时机 手术时机的选择与软组织损伤程度密切相关。理论上在伤后8—12小时内手术为最佳时机，但大多数病例仍在7—10d进行手术。但Patterson等[3]则认为，伤后应急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。根据我们的体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于8—10h内进行急诊手术，否则应在伤后10d待肢体肿胀消退之后再行手术治疗。 3.3治疗原则和方法 Pilon骨折的“3P”治疗原则：即保护（Preserve）骨和软组织的活力，进行（Perform）关节面的解剖复位和提供（Provide）满足踝关节早期活动。Pilon骨折的治疗步骤包括：（1）固定腓骨骨折；腓骨骨折的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，75%～85%的胫骨Pilon骨折可以伴有腓骨骨折。其目的在于恢复肢体长度和排列，使与腓骨远端相连的胫骨远端关节面骨折块重新复位，有利于重建胫骨远端关节面，维持外侧稳定。（2）显