胆总管下段狭窄的病因诊断.docVIP

精品论文 参考文献 胆总管下段狭窄的病因诊断 李明 （柳江县人民医院消化科 广西柳江 545100) 【摘要】目的 探讨胆总管下段狭窄的常见病因及诊断方法。方法 对胆总管下段狭窄的常见病因的检查进行回顾性分析，常见病因可以由结石、肿瘤等不同的因素引起。结论 通过合理的检查，可以对引起胆总管下段狭窄的不同病因加深认识，最大限度的提高这类疾病的诊断准确性，为下一步治疗指明方向。 【关键词】 胆总管下段狭窄 病因 诊断 【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）03-0022-02 胆总管下段狭窄是胆道系统的常见病，均表现为不同程度的反复发作的上腹痛、恶心、呕吐、黄疸、纳差等临床症状；胆总管增宽，下段狭窄可以是肿瘤、结石、成石胆汁的长期刺激等因素，常见的原因据董宝玮统计，约90%以上为胆总管结石、胆管癌以及壶腹周围癌所致[1]。大体可分为良性狭窄与恶性狭窄两大类。 胆总管可分为四段：(1)十二指肠上段。(2)十二指肠后段。(3)胰段。(4)十二指肠壁内段。胆总管末端即指第四段:十二指肠壁内段。该段胆管进入并斜行于肠壁内与主胰管汇合形成共同通道，亦称壶腹，随后开口于十二指肠第二段后内侧壁为十二指肠乳头，亦称乏特乳头(Papilla Vater)，全段按其斜行程度，长约2.0～3.0 cm，围绕该段胆管有上括约肌、下括约肌(粘膜下括约肌)和壶腹括约肌，围绕胰管的还有胰管括约肌，统称为Oddi括约肌。该段狭窄即包括有Oddi括约肌、乏特壶腹和乳头狭窄或主胰管开口狭窄，两者开口直径均小于3 mm。胆总管下段通常指位于十二指肠下缘与乏特氏壶腹之间的胆管。近年来随着逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆管造影（MRCP）、内镜超声检查(EUS)等影像学广泛开展及内镜诊治技术逐渐提高，临床上对这一组疾病的认识日愈清楚，本文就引起胆总管下段狭窄的病因诊断做一概述。 1 结石 引起胆总管下段狭窄最常见的原因是结石。胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。胆总管结石虽然比胆囊结石少见，但也是肝外阻塞性黄疸，严重或致命性感染(如胆管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常见原因，对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断；梁运啸[2]等发现微结石是急性特发性胰腺炎的主要原因之一；同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能，选择性地行超声波和CT检查、ERCP、经皮经肝胆管造影(PTC)等，都可为诊断提供不同程度详细准确的资料。EUS对胆结石诊断的优势还在于其对胆道微结石的检出率更高[3]。 2 炎症 其次就是炎症引起的狭窄，继发性胆管炎多为局限性病变，常继发于结石、手术创伤、T形管引流、肿瘤、寄生虫等因素形成良性炎性狭窄。病理表现为管壁黏膜充血、水肿，甚至形成溃疡，瘢痕纤维组织增生，管壁增厚，管腔狭窄。感染因素在胆总管下端狭窄的发病过程中有着重要的作用。Kurzawin-shi等[4]分析的近20年来胆管狭窄患者(包括良性和恶性狭窄)的资料结果有亦有提示。胆总管下端狭窄一部分与慢性胰腺炎有关[5]。有作者认为炎症性或成石性胆汁的长期刺激是炎性狭窄的重要因素，Moody和Kirtley还发现乏特乳头胆固醇沉着可能是病因之一[6]。 目前认为，胆总管末端良性狭窄可能是由于支配括约肌的重要神经受损或肝胰壶腹括约肌受到器械损伤所致。据此，在发病机制基础上有学者提出了两种类型的括约肌功能障碍，即：肝胰壶腹括约肌狭窄（Sphincter of Oddi stenosis，SOS），肝胰壶腹括约肌运动障碍（Sphincter of Oddi dyskinesia SOD）。前者是一种结构的异常，这种结构异常可以是由于慢性炎症或纤维化引起部分或全部的括约肌狭窄，常常与胰腺炎，胆道结石造成乳头损伤，胆道手术中损伤或非一些非特异性炎症有关。而肝胰壶腹括约肌运动障碍是括约肌高压区一种间歇性功能阻滞，这种情况可由括约肌痉挛，肥大或者去神经引起，肝胰壶腹括约肌的运动障碍类似于胃肠道其他部位的功能性紊乱[7]。 如临床上可疑有胆总管下段狭窄，进一步检查可以有：非损伤性检查：CT、MRI、B超、闪烁照相法、超声ndash;促胰液素试验、EUS等。损伤性检查有：ERCP、SOM（经内镜肝胰壶腹括约肌测压术）等。ERCP不仅对胆总管下端狭窄诊断准确性高，而且可同时进行相关治疗，具有痛苦小，并发症少的优点。ERCP的缺点是有诱发胰腺炎和逆行感染的危险。据杨维