胡桃夹综合征所致镜下血尿1例.docVIP

精品论文 参考文献 胡桃夹综合征所致镜下血尿1例 郑艾波 　　（自贡市第四人民医院 四川自贡 643000） 　　【摘要】胡桃夹综合征（nutracker syndrome,NCS）即左肾静脉压迫综合征（left renal vein entrapment syndrome）,是由于先天或者后天形体变化等原因，左肾静脉受到压迫，从而导致左肾静脉压增高，临床上可表现为反复血尿、蛋白尿，男性患者可出现左侧精索静脉曲张等症状[1]。由于过去受到检查方法的限制及实验室检查缺乏特异性，易漏诊，且误诊为肾小球肾炎、IgA肾病等疾病。故本文介绍1例以单纯镜下血尿为主要表现的胡桃夹综合患者，并结合相关文献做如下报道。 　　【关键词】胡桃夹综合征（NCS）；镜下血尿 　　【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）12-0079-02 　　1.病例报告 　　1.1 患者，女，49岁，因“镜下血尿20+天”入院。患者入院前20+天，因“咳嗽、咯痰伴发热”于当地社区医院急诊，诊断为“急性支气管炎”，常规尿沉渣检查提示：“RBC 12/uL、隐血（+++）”，在此病程中患者无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿、无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮肤紫癜、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现。予以静脉输注“头孢他定等”抗生素治疗两周后，患者咳嗽、咯痰症状消失，未在发热。再次复查尿沉渣提示：RBC 14/uL、隐血（+++）。遂为求进一步治疗来我院。入院查体：T 36.6℃ P 89次/分 R 13次/分 BP 126/64mmHg 神情语晰，体型偏瘦，颜面部无浮肿，心、肺无明显阳性体征，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双肾区无叩击痛，双侧输尿管行径区无压痛，双下肢无水肿。生理反射正常引出，病理征阴性。 　　1.2 入院后行尿沉渣检查示 　　RBC 13/uL、隐血（+++）、尿蛋白（-）、24h尿蛋白0.24g、尿微量白蛋白1.7mg/L(参考0～30mg/L)；肾功能、血液分析、肝功能、电解质、凝血常规、血沉、尿本周氏蛋白、免疫球蛋白，补体C3、C4，ANA、ds-DNA、ENA、抗sm-D1等自身免疫检查未见异常。泌尿系彩色多普勒：肾大小正常，包膜光滑，皮质回声均匀，肾窦区未见光团及暗区；双侧输尿管不扩张；膀胱未见异常；肾动脉：左肾动脉流速91.3cm/s、RI：0.62，右肾动脉流速81.5cm/s、RI：0.61。腹部CTA提示：肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角约为30deg;，左肾静脉受压，考虑胡桃夹综合征可能。泌尿系未见结石、占位等征象。 　　2.结果 　　明确诊断后，嘱患者卧床休息，予以适当补液，入院后1周再次复查尿沉渣：RBC 10/uL、隐血（++）、尿蛋白（-）。经泌尿外科医师会诊后建议患者保守治疗，动态随访尿沉渣检查，如血尿等情况加重可进一步行手术治疗。 　　3.讨论 　　3.1 1950年由EI-Sadr等人首次报道了左肾静脉（LRV）在腹主动脉（AO）与肠系膜上静脉（SMA）之间受压的现象[2]。1972年由DeSchepper首次报道因左肾静脉受压而导致的肾出血，并将之命名为“胡桃夹综合征”[3]。从解剖学上来讲右肾静脉因直接流入下腔静脉，行程较短且直，故其不易受到压迫。然而左肾静脉则需通过肠系膜上动脉（SMA）和腹主动脉（AO）的夹角回流入下腔静脉，其行程较长，且易受其夹角大小的影响，故更易受到压迫。但针对SMA及AO夹角大小，国内外尚未统一。国外Arhurs O J等人研究报道正常人SMA与AO夹角为45.6deg;+19.6deg;[4]。国内有研究通过64层螺旋CT测量肠系膜上动脉夹角，当SMA夹角lt;35deg;及左肾静脉呈漏斗状时，应高度怀疑NCS[5]。 　　3.2 胡桃夹综合征的诊断 　　胡桃夹综合征好发于儿童及青少年，且以男性多见，可因剧烈活动、感染等诱因引起。 临床上大多数患者以反复的肉眼血尿为主诉来院就诊，部分伴有腰痛、盆腔淤血综合征、男性可出现精索静脉曲张等。针对其诊断标准国内外尚未统一标准,目前国内比较推崇诊断标准为：（1）尿红细胞形态正常，非肾小球源性；（2）尿钙排泄比正常，24h尿钙排泄量lt;4mg/(kg.d)；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉受压、扩张；（4）左肾静脉和下腔静脉间压力差gt;5cmH2O；（5）膀胱镜检查发现左侧尿路出血；（6）肾活检结果可为正常或轻微病变；（7）排除可以引起血尿的其他病因[6]。诊断方法上，彩色多普勒因其操作简单、无创，无疑是诊断NCS的首选，彩超可直接测量SMA与AA夹角，但对超声技术操作者要求较高，临床经验相对缺乏者可导致漏诊。螺旋CT血管成像能