胆囊结石急性发作腹腔镜切除术158例体会.docVIP

精品论文 参考文献 胆囊结石急性发作腹腔镜切除术158例体会 吴俊华 吕燕 余绍洋 吴院梅 (湖北省黄梅县中医院普外科 435500) 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0152-02 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除在胆囊结石急性发作 应用，方法　对2006年4月至2012年5月经腹腔镜完成胆囊结石急性发作107例病人进行回顾分析。结果　107例均顺利完成，中转开腹7例，3例镜下止血困难，4例严重粘连，无法分离，术中放引流管64例，其中46例术后24小时内拔除，18例72小时内拔除，术后常规应用抗生素，5到7天出院。未损伤一例胆管。术后病理同术前相符合。结论　腹腔镜胆囊切除在胆囊结石急性发作时应用，效果明显，充分使腹腔镜手术的微创效果得以强化。 【关键词】 腹腔镜 胆囊切除 胆石症 近几年来，腹腔镜胆囊切除术因其创伤小，恢复快在胆囊结石的治疗中应用越来越广泛，但是由于胆囊多因为炎性充血水肿伴有严重粘连，导致手术困难大，因此多为开放性手术，随着腹腔镜技术的不断提高，胆囊结石急性发作同样为腹腔镜手术适应症，我院从2006年4月至2012年5月。应用完成胆囊结石急性发作手术107例，效果良好，现报告如下。 资料与方法 一、临床资料 本组107例中，男性39例，女性68例，年龄在19—70岁；发病时间在9小时到7天，平均时间小于24小时，病人均有不同程度右上腹或剑突下疼痛，伴恶心，查体墨菲氏征阳性，右上腹肌紧张，白细胞升高95例，体温升高24例。术后病理同术前相符合，结石性胆囊炎。 二、手术方法 全身麻醉成功后，病人上尿管，采用头高脚低位，右侧略抬高，术者站在病人左侧，助手站在病人右侧。脐孔上作一长10MM横切口。建立气腹至10MMHG伸入腹腔镜探查腹腔，在腹腔镜直视下剑突下穿刺入10MM套管作为主操作孔，用于置入分离钳，电钩，施夹器等，于右锁骨中线肋缘下作5MM切口，刺入套管后置入器械，用抓钳将胆囊颈部向右下方牵拉，使胆囊管有张力并与胆总管呈垂直角度，以显露CALOT三角，先用电钩解剖后三角，再通过前三角解剖出胆囊管与胆囊动脉，分别用钛夹钳夹闭两端并用剪刀剪断，逆行将胆囊从胆囊床上剥离下来，将胆囊从剑突下戳孔处取出，胆囊床用电凝棒止血，最后用生理盐水冲洗腹腔，观察无渗血和胆汁渗出后，关闭腹腔，术毕。 结果 一、 107例均顺利完成，中转开腹7例，3例镜下止血困难，4例严重粘连，无法分离，术中放引流管64例，其中46例术后24小时内拔除，18例72小时内拔除，术后常规应用抗生素，5到7天出院。未损伤一例胆管。术后病理同术前相符合。 二、 手术时间及住院时间：本组手术时间为45分钟到72小时，术后病人在5到7天出院。 三、 并发症：3人有腹泻，6人有切口感染。腹泻患者7天症状消失，切口感染，经后期换药18天后切口愈合。 讨论 一、 手术适应证与时机的选择 胆结石急性发作是胆囊结石中的一种严重类型，如果处理不当，容易引起急性化脓性胆管炎，从理论上讲病人多伴有胆囊壁增厚水肿，粘连致密，解剖不清等特点，曾经列入腹腔镜手术禁忌。但是随着腹腔镜技术的不断提高，胆囊结石急性发作同样为腹腔镜手术适应症，故要选择好的手术时机，可以减小手术的难度，降低风险，具体注意以下几点：（1）时间大于3天，粘连明显（2）病情反复发作，难解剖（3）胆囊壁厚大于7MM 难分离（4）高热体温达到39度以上，有穿孔可能。 二、手术操作技巧 1.分离Calot后三角，这是最重要的初始步骤。 2.接着从前完全分离Calot三角。 3.在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。 4.游离出胆囊管和胆囊的连接，与胆总管的连接不必游离。 5.尽量避免在Calot三角区电凝。 6.在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹，远端夹一道钛夹。 7.遇到胆囊管较粗时，缝合或使用圈套更安全。 8.用电钩将胆囊从肝床分离。 9.胆囊总是从上腹部穿刺孔取出。 10.当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔造成结石散落时，应该用内镜袋取出胆囊。 11.解剖困难时转为开腹手术。 12.引流不是必须的，当无把握时，引流。 13.建议将10mm穿刺孔或者连同其他穿刺孔的肌鞘缝合手术反指证绝对反指证。 14.胆总管