胎盘早剥的诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 胎盘早剥的诊断与治疗 朱金艳（大兴安岭地区第二人民医院 165000） 【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0236-02 【关键词】胎盘早剥 诊断 治疗 (一)定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，全部或部分从子宫壁剥离称为胎盘早剥。它是妊娠晚期的严重并发症之一。因起病急、发展快，处理不及时可严重危及母儿生命。 (二)发病率 国内报道的发病率：0.46％～2.1％。国外报道平均约200例分娩中有1例。发病率的高低与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，容易被忽略。 (三)围生儿死亡率 随着多产妇的减少以及围生保健的加强，由于胎盘早剥导致的胎儿死亡率逐年降低，在美国由1／830(1974～1989年)下降到1／1600(1996～2003年)。但由于其他原因导致的胎儿死亡率也明显下降，因此胎盘早剥导致的胎儿死亡仍然很突出，国外报道占胎儿死亡的10％以上。胎盘早剥相关的围生儿死亡率国内报道为20％～35％，国外报道为15％，这主要是由于早产率高造成的，但即使是足月产，胎盘早剥胎儿的围生儿死亡率也比正常高25倍。 (四)病因 主要病因还不清楚，但有几个相关因素： 1.孕妇血管病变是最常见的相关因素，包括子痫前期、子痫、慢性高血压或慢性肾脏疾病。Ananth等1999年报道胎盘早剥发生率在慢性高血压患者中是正常人的3倍，在严重的子痫前期患者中是正常人的4倍。这类疾病引起全身血管痉挛及硬化，子宫蜕膜螺旋小动脉也发生痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，形成血肿，使胎盘从子宫壁剥离。 2.机械因素如腹部外伤、性交或外倒转术等都可诱发胎盘早剥。羊水过多时突然破膜，双胎分娩时第一胎娩出过快或脐带过短都可导致胎盘早剥。在一个包括54项研究的荟萃分析中，Ananth等发现足月前胎膜早破发生胎盘早剥的危险是正常人群的3倍。Kramer等1997年的报道发现在所有胎膜早破超过24小时的妇女中，胎盘早剥的发生率为3.1％。 3.高龄孕妇 随着母亲年龄的增高，胎盘早剥的发生率也增加。 4.产次 经产妇易发生胎盘早剥。 5.人种和种族因素 在Parkland医院l69000多例妊娠中，在美国黑人妇女和高加索妇女(1：200)中比亚裔(1：300)和拉丁美洲妇女(1：450)更常见到胎盘早剥。 6.吸烟 吸烟者发生胎盘早剥的风险是正常人的2倍。如果吸烟者合并有慢性高血压和(或)严重的子痫前期，那么危险将提高至5～8倍。 7.吸食可卡因 Hoskins等1991年前瞻性随访了112例妊娠期滥用可卡因的妇女，其胎盘早剥的发生率为13％。 8.前次胎盘早剥的病史 严重的胎盘早剥复发率为1：8。其发生胎盘早剥的相对危险度为10％～25％。 9.子宫静脉压突然升高 仰卧位综合征时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂发生胎盘早剥。 (五)病理改变 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，偶有出血穿破羊膜形成血性羊水。剥离面小，血液很快凝固出血停止，临床无症状或症状轻微。如继续出血，形成胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，表现为外出血称显性剥离。胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘使血液不能外流，称隐性剥离。因血液不能外流，胎盘后出血增多，宫底升高，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出为混合性出血。胎盘早剥内出血，血液积聚在胎盘和子宫壁之间，局部压力渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离甚至断裂、变性。当血液侵及浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处最明显，称子宫胎盘卒中。直接后果是肌纤维收缩力减弱，致子宫收缩不良，造成大出血。 (六)临床分型 1.轻型 常为显性(外出血)或混合性出血，剥离面积lt;1／3，腹痛轻或无，宫缩有间歇，胎心率一般正常。常在产后检查胎盘时发现胎盘母体面凝血块压迹。 2.重型 常见于隐性型出血(内出血)，剥离面积gt;1／3，患者表现为持续性腹痛和(或)腰痛、腰酸、背痛，有恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细数等休克征象，外出血与休克不成比例，子宫硬如板状，有压痛，可伴有宫缩，子宫大，宫底升高，胎位不清，胎心听不清，胎心率不可靠。少数患者尿少或有凝血功