胆石症并肝硬化的手术治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 胆石症并肝硬化的手术治疗体会 赵砚广 李秋波 芮阿娜 程磊（黑龙江省鸡西矿业集团总医院 158100） 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0215-02 【关键词】胆石症 肝硬化 手术治疗 胆石症并肝硬化患者在临床上并不少见, 有报道其发生率可达30%左右,究其原因可能与胆汁成分及肝功能异常有关[1]。该病临床上治疗难度大, 手术治疗并发症较多。经手术治疗胆石症并肝硬化56例患者, 临床效果满意, 现对其临床资料进行回顾性分析, 报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者56例, 其中男34例, 女22例; 年龄最小25岁, 最大75岁, 平均46. 8岁。单纯胆囊结石21例, 胆囊结石并胆总管结石15例, 胆总管结石12例, 肝内外胆管结石8例。合并糖尿病3例, 高血压病5例, 心律失常6例。急诊手术4例, 择期手术52例。 1.2 诊断情况 术前根据详细的病史, 有无腹痛、黄疸、肝炎病史或长期饮酒史等, 以及肝脏B超、CT、MRI等检查手段一般可明确诊断。本组术前明确诊断46例, 术中取活检病理示结节性肝硬化6例, 胆汁性肝硬化4例。肝功能Child分级A级38例, B级16例, C级2例。 1.3 手术方法 本组56例手术中采取持续硬膜外麻醉31例, 气管插管静脉复合麻醉25例。15例采用腹腔镜胆囊切除术, 余均行开腹手术治疗, 其中单纯胆囊摘除6例, 单纯胆总管切开取石12例, 胆囊切除并胆总管切开取石13例, 胆囊部分切除并胆总管切开取石2例, 胆总管切开取石并左肝外叶切除6例, 胆囊造瘘后二期手术2例。 2 结果 治愈出院54例(占96.43%),死亡2例(占3.57%) 。术后发生并发症20例(占35.7%),其中黄疸5例(占8.93%) ,腹水8例(占14.29%), 胆囊床出血2例(占3.57%),切口感染3例(占5.36%)，腹腔感染2例(占3.57%)，败血症2例(占3.57%),其中有的病例合并有2种或2种以上的并发症。 3 讨论 3.1 手术时机与手术方法 对于术前明确诊断的胆石症并肝硬化患者, 要尽量选择择期手术, 充分做好术前评估(主要是肝贮备功能的评估), 一般肝功能如为Child A级或接近Child A级, 可择期行肝胆道手术。 术前要处理好其他合并症，对于合并有高血压患者应使用降压药物，将血压控制在安全水平范围; 对于合并有糖尿病的患者，血糖控制在6.3- 11.12mmol/L范围之内; 对于合并胰腺炎患者，术前要使用抑制胰腺分泌的药物, 控制血尿淀粉酶在正常范围内。本组合并有糖尿病3例，高血压病5例，心律失常6例，术前均请内科医生会诊协助治疗, 待合并症平稳后再给予手术治疗，效果满意。胆石症并肝硬化患者的肝脏明显萎缩，胆囊位置抬高, 解剖变异, 而且常伴有门脉高压, 有肝内静脉分流和大量侧支循环形成[2], 手术分离胆囊床、肝面出血多。此类患者手术治疗本身难度高、风险大, 再加上并发多种合并症, 治疗上会带来更大困难, 因此要根据患者的病情选择合适的手术方法, 遵循以抢救生命为原则, 达到去除病灶, 解除梗阻,通畅引流为目的, 切记盲目手术, 或扩大范围手术治疗。 3.2 手术并发症的防治 本组术后发生并发症20例(占35.7%), 且有些病例合并有2种或2种以上的并发症。因此, 积极处理并发症将对治疗效果有着重要意义。①术后黄疸的处理：本组出现黄疸5例。有相当一部分胆石症并肝硬化患者出现黄疸，经给予手术解除梗阻，通畅引流约两周后,黄疸基本上消退。若术后黄疸逐渐加深，早期2-4天首先考虑胆管水肿引起，若5天以后黄疸不消退反而加深，应考虑下段是否梗阻或肝脏损害加重。此类患者术后常规给予加强护肝、输白蛋白、退黄、避免使用肝损害的药物等治疗，并作B超、CT或MRI相关检查, 排除结石梗阻可能。本组有2例出现黄疸加重, 肝功能衰竭, 腹水增多, 败血症, 最后死亡。因此我们要警惕黄疸出现, 及时分析, 及时处理。②术后腹水的处理: 本组术后出现腹水8例。胆石症并肝硬化患者术前出现腹水，均给予纠正。术后出现腹水, 应提前预防和及时处理。对于腹水的处理[3]，包括以下几方面: a、积极补充白蛋白，输极化液、新鲜血浆、支链氨基酸、脂肪乳、维生素K等，提高患者机体的免疫力; b、减少白蛋白的丢失，予以高热量、高蛋白、高维生素、低盐饮食, 同时纠正水、电解质及酸碱平衡失调；c、适度的利尿, 保持日尿量在2000ml左右; d、定期复查