病案撰写的规范与技巧.pptVIP

写作是医务工作者开展业务实践，理论研究，行政与业务管理和技术考核等必须具备的一种基本功。医学写作是直接为医疗实践和医学科学研究服务，紧密结合在诊疗各个环节之中，是必不可少的技能性工具。它包括病案，护理用文、医学论文、文献摘要，医学哲学文，医学科普和医政应用文等各种书写技能。 医学写作的作用，利于诊疗，交流信息，便于普及发展医学，造福后代。医学写作的特点和要求：科学实用性、真实性、系统性、完整性、规范性和可读性。 一、病案的含义，重要性及基本要求 病案是临床医护人员对患者诊疗过程中，运用问诊，体格检查，实验检测指标、器械、 影像等特种技术手段所获得的资料，进行综合分析、整理、编写而成的一份完整的病情记录 有人称之为“病历”或“病史”，1963年卫生部正式统一定为“病案”。 （一）病案的重要性 1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。 2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。 3、是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 4、是病人的健康档案也是预防保健事业的原始资料。 5、是处理医疗纠纷，鉴定伤残等级的重要法律依据。 （二）写好病案的条件 1、具备丰富的医学知识，有的放失地采集病史。 2、必须懂得医学心理学，取得患者的密切合作，才能采集到真实，完整的病史。 3、既要有高超的医疗技术，也要有一丝不苟的严谨态度。 4、医院应有先进的测试，诊断设备，使记录在病案中的数据具有可靠性和可比性。 （三）病案书写基本要求： 1、病历书写必须具备三性：（1）真实性；（2）系统性；（3）完整性。 2、必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完整病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。 3、符合同意规格。 4、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写、字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂檫。 二、 病案的类别，格式及其特点 （一） 病案的类别 1、住院病案：又分“首次住院病案”和“再次住院病案”两种。 2、非住院病案：分为门诊病案，急诊病案和家庭病床随访病案。 （二） 住院病案的内容，格式及其特点： 1、住院病案首页，是病案的总览目表，起总索引作用。在患者住院期间的病案中放在最后，出院时在完整填写，其中出院疾病诊断名称及索引号一项，可查阅疾病索引本，按规定填写。 2、出院小结：是指出院时书写的病情小结。小结需一式两份，一份存档，一份附在门诊病案上，以便门诊随访时参考。 3、入院病史：俗称“大病史”，一般由住院医师或实习医师书写。 [完全住院病历内容及格式] 1. 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期等。 2. 病史： ⑴主述：指病人就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。是病情的高度概括，故文字必须非常精炼且说明问题。 举例（1）低热乏力3月。 （2）咳嗽，咳痰1周，高热1天。 （3）间歇咳嗽、咯痰10+年复发加重3天。 （4）反复纳差，乏力12年，发现甲胎蛋白阳性1月。 3. 现病史：是入院病史的主体部分，也是导致本次住院的主要原因。要求语言流畅，思路清晰，层次分明，紧紧围绕主题开展，切忌报流水帐或把病人的述说不加整理的记录下来。现病史中应包括①起病情况（时间、地点、起病方式、缓急、有何诱因）；②主要症状的特点和发展经过（包括症状性质、部位、程度、发作原因、持续时间，导致加剧或缓解原因，病情的演变经过等），伴随症状； ③诊疗经过及效果（何时何地就诊，进行过那些诊治措施，效果，有无不良反应等）；④与先现症有关的病史及有意义的阴性病史。⑤一般情况（包括食欲、排便、睡眠、体力、精神、体重等变化情况）。一定要客观、真实、完整、写深、写透、切忌主观臆断，专业用语要符合国内通用名称。下面举例说明： （1）起病情况：“患者昨淋雨后，今突发高热39℃”，看完这样描写印象是患者起病急，发热诱因可能为淋雨；另外起病的时间、地点描写也有助于诊断，如“晨起家属发现患者口角歪斜，半身不遂”或“患者素有高血压史，今天在骑车上班突然跌倒，昏迷，半身肢体瘫痪”。前者描写的时间是在早晨卧床静态下半身不遂，故较多考虑脑血栓形成；后者在动态情况下突然昏迷、肢体瘫痪，则因考虑脑溢血可能性大。由此可见，起病情况交代清楚是非常重要的。 （2）主要症状的特点和发展经过：假如主要症状为“发热”，那要描写是低热还是高热、热型如何（间歇热、弛张热、稽留热和不规则热等）；假如主要症状为“腹痛”，则需描写部位（中上腹、右上腹、右下腹、脐周