病案检查与质量控制.pptVIP

病案检查与质量控制 兴隆庄煤矿医院 张培业 一、病案的概念和意义 1、病案的基本概念 病案，亦称病历。系关于患者诊疗过程的真 实记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 他客观地、完整地、连续不断的记录了病人的 病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治 可控点 格式、项目、时间、医疗护理行为、责 任心。 非可控点 病人来源、就诊时间、病程变化和发展、医务人员的思维逻辑、诊断治疗效果的预期性、文字表达的水平差异性。 以上内容相互交叉、结合和渗透。 例：针对近日投诉涉及手术记录较多进行质 量检查 首先查有无此项内容，如缺如，应为乙级 病历， 这是病历质量的高危因素 未在术后24小时内完成，或已完成但人员 资格不符合规定，书写质量差，与麻醉记 录不符等，时间点、行为点均未达到要求 病房查看术后24小时患者的手术记录，及 时监控、及时整改是环节质量控制的做法 之一 结合投诉查看手术记录，可谓是重点内容 的检查或称专项检查 检查结果汇总分析，得出全院手术记录质量 总的判断、科室质量排序、好和差的最大距 离、原因分析。 * * 主要内容 一、病案的概念和意义 二、病案检查的目的 三、病案检查的依据 四、病案检查的内容 五、常见病案质量缺陷 六、病案质量控制方法和保证 七、建议 疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。目前大家公认的概念是从病历资料的建立之时到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 2、病案的意义 病人诊疗过程的原始的、系统的记录 医务人员记录整理后形成的文件（文书） 收集整理后的医学基础资料、科研素材 法律的重要依据，如民事权利、民事能力、 伤残鉴定、司法鉴定等 正确科学的诊疗依据，医疗费用计算依据 具有鲜明时代特点经过整理保存的历史档案 医院管理、医学史、卫生政策、医疗统计等 研究的信息来源 医院和医务人员的法律意识、医疗质量、诊 疗水平、整体实力、学术水平、教学水平以 及管理水平的直接反映和具体表现 二、病案检查的目的 1、 达到国家统一要求 2、 争取 格式、内涵和水平的统一和完美 3、 不断促进书写质量的提高 4、 提高医疗质量 5、 保护患者和医务人员的权利和利益 6、 防范医疗纠纷 7、 保证各种信息的完整性和可靠性 三、病案质量检查依据 《病历书写基本规范(试行)》 《 中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》 《住院病案首页填写说明》 《医疗机构病历管理规定》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》亲自诊查、调查 《病历质量评价标准》（全国病案质量监控 委员会制定） 《关于民事诉讼证据的若干规定》举证责 任倒置 地方行政部门及医院自行制定标准。 四、病案检查内容 1、格式与项目 （规定性） 2、内涵 （复杂性） 3、水平 （ 差异性） 4、 重点检查内容： 格式是否符合要求 项目是否齐全 内容是否真实全面 记录是否及时 书写和指导人员是否具备资格 撰写态度是否认真 诊断学基础情况 医学专业理论知识水平 临床实践经验的积累程度 理论与实践相结合的能力 书面表达能力 文字修养功底 法律意识、自我保护意识 尊重患者权益意识 对病历书写等有关规定的理解程度 与撰写者、指导者职称水平的符合程度 各项医疗制度的落实情况 查房 会诊 讨论等 本学科诊疗效率和水平 本学科疑难危重病人的抢救水平 本学科教学、科研水平 五、常见病案质量缺陷 1、影响病案真实性的问题 编造、涂改、拷贝错误、内容前后矛盾、 重新书写、模仿签字等，一律败诉。 2、病历资料不完整问题： 内容未写、漏写、丢失、完成时间不及时、 辅助检查结果未放入病历、未签字等 3、书写不规范问题 字迹潦草，格式不对 ，项目不全（首页） 文字描述不恰当、不准确 医师、护士书写时间、内容不一致 代签名或签名不可辨认