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病毒性脑炎的治疗 宁波市妇儿医院儿科 黄明海 病毒性脑炎的临床表现 可以为脑炎和/或脑膜炎的临床特征： ①脑实质受累： 弥漫性损害表现： 如严重意识障碍、认知和人格障碍、行为异常、惊厥发作 局灶性损害表现：如颅神经损害、肢体瘫痪、部分性惊厥、失语、失明、共济失调（小脑受累）等 ② 严重颅压增高表现 ③单纯脑膜炎主要表现为脑膜刺激症状，如头痛、呕吐、脑膜刺激征以及嗜睡。 脑炎一定有脑实质受累症状。 重症病脑的主要临床表现有： 意识障碍、颅内高压症 中枢性呼吸衰竭、脑疝形成 稽留高热 频繁或持续抽搐 多器官功能受损或衰竭 急性期病脑的治疗目的： 消除病因阻止病毒在体内的复制与扩散 尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害 对症治疗、维持生命功能正常 治疗原则 给予足够的热量和营养物质，不能进食者给予鼻饲，必要时静脉补液 有效控制体温在正常范围，以降低氧耗量和脑代谢。 及时止痉，防止惊厥性的脑损伤 降低颅内压，合理使用脱水剂防止脑疝的发生 加强护理，防止肺内感染、褥疮和尿路感染 选择广谱有效的抗病毒药物 合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳络酮等 给予营养脑细胞的药物 对重症病脑出现昏迷的患儿应给予生命支持，迅速建立静脉通道、吸氧、安置生命指征血氧浓度监测仪器、维持正常生命功能（血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度）、早期可大剂量使用纳络酮。首次剂量：0.4mg-0.8mg稍稀释后静脉注射，以后按0.4-1.2mg每30min至2-4小时重复静脉点滴，病情稳定后12-24小时停用。 ㈠、颅内压增高的治疗 颅内压增高的治疗原则 床头抬高30° 维持至轻度脱水状态 但要保证血压和微循环的正常 ⑴ 、甘露醇的使用： 颅高压早期： 0.5-0.75g /kg.次 iv q6h-q8h 颅高压急性期：1.0g/ kg.次 iv q4h 颅高压恢复期：逐渐延长间隔或换用甘油果糖2-3d内停用 脑疝的形成： 首次 2g /kg.次;2小时后重复1.0g/ kg.次 ;继之每2-4小时给1.0g/ kg.次;当前囟张力降低、脑压改善、瞳孔等大呼吸节律正常后改为每次0.5 g/ kg,病情稳定后逐渐延长至q8h 1次。病情稳定时可改用与甘油果糖交替使用。 ⑵速尿： 只应用于心衰患者或无尿患者，每次1-2mg/kg,4-6小时一次,最好与甘露醇交替使用。应注意电解质紊乱。 注意：2002年10月国际及美国颅脑会议提到速尿可引起正常脑出现脑水肿或加重脑水肿，故建议不做常规应用。 ⑶、肾上腺素： 首选地塞米松：每次0.5-1.0 mg/kg，每天3次，2天后减量，减至每次0.1-0.5 mg/kg,根据病情应用3-7天.一般不超过七天.本品与甘露醇合用作用时间长短互补,有利于稳定持久地降低颅压。 甲基强的松：每次1-2 mg/kg，每天2-3次，连用3-4天。也可大剂量短程冲击疗法。10-20 mg/kg连用三天。 ⑷甘油： 10℅甘油注射液每次0.5-1.0g/kg加于10℅葡萄糖内静注,60-120min滴完，q3h-q6h 1次。 口服或鼻饲甘油每次0.5-1.0g/kg用等量生理盐水摇匀，每4-6小时重复使用。 ⑸白蛋白： 用法： 20℅白蛋白每次0.5-1.0g/kg加入10℅葡萄糖内稀释至5℅缓慢静滴，每天1-2次 ⑹过度通气： 若病情进展迅速，意识恶化，一旦发现早期呼衰的症状应立即进行气管插管。 paCO2 下降和paO2上升时脑血管收缩→流入脑血流下降→颅内压下降。 paCO2 下降1mmHg→颅内压下降5℅。一般维持paCO2在25-30 mmHg，同时供氧使paO2为100-150 mmHg。 过度通气不超过1小时，其作用时间可维持2-3小时。晚期血管自动调节功能麻痹，过度通气无效 过度通气除可降低paCO2外，还能降低毛细血管的通透性及减少脑脊液的的形成。 ⑺控制性侧脑室引流： 病脑是脑实质的水肿，重症患儿的脑脊液已大部分被挤出颅腔，侧脑室变小甚至变形，穿刺不易成功，引流效果差。 因此，侧脑室引流只适用于脑积水引起的颅高压及颅高压危象 ㈡、惊厥的控制 原则： 迅速有效控制即刻发作 在病程中预防反复的发作 避免小量多药，长间隔用药 ①安定： 每次0.3-0.5mg/kg,1 mg/min速度静注，必要时15min后重复1-2次，每次总量不超过10 mg。 ②氯硝安定： 作用强于安定，维持时间长，但呼吸道分泌物多、肌张力明显低下、嗜睡等付作用大于安定。 用法: 首次：0.05-0.0625 mg/kg,每天总量0.1-