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病历书写的现存问题及应对 连云港市中医院 任金一 规范病历书写的意义和要求 病历书写重大缺陷的判定 我院病历检查中现存的问题 应对措施 意义 医政管理规范，临床操作常规，诊疗技术标准是医院依法进行医疗工作和医务人员依法进行医疗行为的重要依据《江苏省病历书写规范》是医政管理规范之一 病历作为医疗工作的全面记录，客观的反映疾病诊断治疗及其转归的全过程 病历作为医疗信息活动的主要载体，不仅是医疗，教学，科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗教学质量，技术水平，管理水平的依据 发生医疗事故争议时，病历还是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。 统一书写格式，规范书写要求，提高书写质量是提高医务人员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节，也是医院现代化建设的重要内涵之一 病历书写的基本要求：（十个字九句话） 客观、真实、准确、及时、完整 重点突出，层次分明，表述准确，语句简练通顺，书写工整清楚，标点符号正确，书写不超过格线，错字错句双横线标示，不得用任何方法抹去原来字迹 病历的签审：上级医生修改，签名一律用红笔，应保持原记录清楚可见，并注明修改时间 修改时间应在72小时内完成 病历的时效：门诊病历及时书写，急诊病历处置完成后及时书写 住院病历入院记录应于次日上级医师查房前完成，最晚24小时内完成 抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补计时间 住院病历质量缺陷判定标准（五个部分55项内容，省标，2006） 基本规则 8项 10分 首页 6项 10分 住院病历/入院记录 12项 25分 病程记录与护理文件 23项 40分 知情同意 5项 15分 16项重大缺陷： 基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读 拷贝行为导致的原则性错误或打印的病历，无书写者手工签名 病历缺页致病历完整 病历丢失无法提供 病历及入院记录 诊断不明确，依据不充分 病程记录与护理文件 危重疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 疑难病历缺疑难讨论记录 应讨论的手术病历缺术前讨论记录 手术病人缺手术记录 植人体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 死亡病历缺死亡讨论记录 知情同意 缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 缺手术（含扩大手术范围）同意书或患者（近亲属）签名 特殊检查（治疗）手术同意书的缺谈话医师签名 将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志原书”等不规范格式 判定 扣总分15分为轻度缺陷，甲级病历 扣总分16-30分为中度缺陷，乙级病历 扣总分31分为重度缺陷，不合格病历，每份病历发生一项重度缺陷即为不合格病历 我院病历检查中的几个问题 套话，细节失实 主诉提炼不精，不能导致第一诊断 体格检查过简，遗漏重要阴性体征 审签及修改不及时 病程记录流水账，更改医嘱，检查回报无分析，会诊情况无记录 知情同意重视不够 个别医务人员字迹无法辨认 应对措施 据实记录，科学提炼，注重细节，学会借力 * * *