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病历点评 赣南医学院第一附属医院内分泌科 吕维名 Contents 格式不规整，有无空格问题没有统一 缺姓名：王×× 住址不详：武学镇 缺入院日期、记录日期 十二项顺序：乱 页眉、页脚没有写 辅检：门诊：T3、 T4、 TSH 病历摘要：1、缺少主诉，没有现病史 2、现病史太沉长，没有概括 3、体检太简单，缺少主要的检查 4、太沉长，没有提炼。 主诉 右侧颈部包块1月，偶伴胀痛 左下肢痛十三月，伴皮下肿块，体温升高 颜面及双下肢浮肿1个月，反复发作3年。 主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 反复上腹痛20年，加重2月。 面部和两下肢浮肿二月。 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。 既往史 　　　　　患者有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期坚持服用尼群地平片、辛戈他汀、阿司匹林等药物治疗，血压平素较好。98年医院体检时发现有“脑梗塞”，97、99、03年曾有3次晕厥，晕厥时伴有短暂意识丧失，每次持续约5~10分钟，可自行缓解，03年晕厥时曾急送入我院治疗，检出有“窦性心动过缓”，行vvi单腔起搏器植入术。患者有糖尿病史15年，长期坚持服用胰岛素治疗，早、晚各14U，血糖控制情况良好。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，无外伤史，无输血史，无药物和食物过敏史，预防接种史不详。 既 往 史 既 往 史 1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 专科情况： 　　心内科有必要写专科情况吗？ 胸部、肺部、心脏的高度概括？ 病史摘要 患者吉洽华，男，34岁，农民，平时饮食规律，7月份出现反复腰痛半年余，加重2月。患者生命体征平稳，有尿结石病史。双肾区叩击痛阳性，B超示右肾萎缩，右肾多发性结石，IVP示右肾结石并右肾积水，左肾结石，患者患病以来，无尿频、尿急、尿痛等排尿不适症状。尿分析示隐血3+，蛋白尿（+-），白细胞+3，肾功能示：BuN 4.07mmol/L,CRE:115Mmol/L. 病史摘要 患者曹明亮，男，16岁，颜面浮肿1月余，双下肢浮肿3天，浮肿为可凹陷性，无尿频、尿急、尿痛等，无先天性肾脏疾病。无前驱感染病史，无高血压病史，无糖尿病，营养良好，体格检查肾区无叩击痛，实验室检查：白细胞5.2×109/L，中性粒细胞0.460，淋巴细胞0.488，尿蛋白3+，隐血3+，血浆蛋白示：白蛋白24.4g/L，极低密度脂蛋白0.94mmol/L，B超示双肾实质回声增强声像。 病史摘要 廖尤作，男，64岁，农民，平素身体健康，无恶性肿瘤病史，无脊柱外伤史，反复腰部隐痛10月余，双下肢疼痛5月余，双肾无叩击痛，尿常规正常，安源县北方医院CT示腰3、腰4椎体及椎间盘破坏，考虑腰椎结核。本院MRI示腰3、腰4椎间盘异常，诊断腰椎结核，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗痨治疗后，症状缓解，腰椎压痛及叩击痛阳性。 病史摘要 患者郭叙添，男，45岁，个体户，反复右上腹痛25天，黄疸14天，持续性疼痛伴阵发性加重，可向后背部和肩部放射，无畏寒发热，无恶心、呕吐、黑便，抗炎治疗后未缓解，遂来我院门诊求治，磁共振示：胆囊结石、胆总管结石？ 病史摘要 余英，女，25岁，农民，因反复面部和双下肢浮肿1月，加重10天入院。患者于2007年3月中旬开始出现面部及双下肢浮肿，面部浮肿以两眼上睑明显，下睑稍差，晨起尤甚，两下肢晚间为甚，劳累时加重，近10日浮肿症状较前有所加重，尿少，无尿频、尿急、尿痛，急查血分析：HGB10g/L，RBC3.5×109L，尿分析：尿蛋白（++~+++），余正常。患者近段时间饮食、睡眠较差，未有明显恶心、呕吐症状，查乙肝三对检查示：HbsAg和HbeAg阳性。患者自起病以来，食纳一般，小便减少，大便正常，体重无明显增加。查体：双眼睑水肿，心肺（-），神经系统检查无异常，实验室及器械检查如上述描述。 病史摘要 　　　患者刘云祥，男性，49岁，起病急骤，自服“硝酸甘油”1片后，约2分钟后缓解，但病情进行性加重，疼痛向左肩部放射，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗，心悸，我院查心电图示广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，诊断为“急性冠脉