门诊统筹管理.pptVIP

新型农村合作医疗门诊统筹报销制度 2011年新农合基金分配 风险金提取＝筹资总额×10%－历年累计风险金提取额。 住院统筹基金包括：住院统筹资金，特殊病种大额门诊资金， 剖腹产、正常产资金。 2011年个人缴费与政府补助构成 历年筹资水平 门诊统筹的定义和意义 定义：门诊统筹是新型农村合作医疗政策中，为配合大病住院统筹，减轻参合农村居民负担，进一步方便群众的一项门诊就医报销政策。 意义：门诊统筹的实施，增加了对患病参合居民的补助数额，进一步方便了群众就医报销，充分体现了新农合“有病人帮我，无病我帮人”的“互助共济”的核心意义。 与家庭帐户相对比 1、家庭帐户资金划归单户使用，即使不得病也归个人所有，造成基金沉积，运转不畅。 门诊统筹以“统一筹划”的方式，统一预测算，统一计划，统一使用。使新农合基金发挥了更大的作用，解决了家庭帐户基金过多沉余，运转不畅的问题。使患病参合居民得到了更多的补偿。 门诊统筹的运行方式 运行原则：门诊统筹基金应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度，超支不补”的原则，确保基金安全。 管理：门诊统筹基金由财政、卫生部门共同管理；经办机构负责业务指导及诊疗行为、基金使用的监督和监测；各乡镇卫生院设稽查、审核员，负责本辖区定点行为的监督和资金使用情况监测控制，保障基金运行安全。 门诊统筹资金： 门诊统筹资金按每参合居民35元从新农合基金中计提，各乡镇、村的门诊统筹资金总额为参合人数×35。乡级医疗机构提取各乡镇门诊统筹基金的10%作为乡级门诊统筹基金指标，村级提取各乡镇门诊统筹基金的90%作为村级统筹基金指标。门诊统筹资金预警线为基金总数的80%，即门诊统筹资金的使用应控制在80%左右。 报销流程： 病人就诊 开具处方 填写台帐、合作医疗证 计算机录入明细 填写资金申请表 乡镇卫生院审核 合管中心审核 财政局审核拨付。 报销方法：1、补偿比例：参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的门诊费用分别按30%和35%的比例给予补偿，门诊统筹费用补偿不设置起付线。 2、封顶线：①个人日发生的门诊医药费补偿封顶线：参合农民每日发生的门诊医药费补偿封顶线乡级为10元，村级为9元；②个人年补偿封顶线：患病参合农村居民每年每人门诊统筹补偿封顶线为60元。 定点医疗机构的准入条件 一、具有依法取得的《医疗机构执业许可证》，属非盈利性医疗机构； 二、遵守医疗卫生法律、法规、规章和规定，认真报告各项管理制度，管理规范； 三、符合标准化卫生室的各项要求，医疗条件较好； 四、医疗行为规范，医疗质量和服务态度好，社会评价高； 五、认真执行医疗服务价格和药品价格的政策规定，收费合理； 六、配备符合要求的计算机信息管理系统。 门诊统筹定点职责 1）向群众宣传政府有关合作医疗的政策和规定； 2）为参加合作医疗的农村居民提供优良医疗服务； 3）执行合作医疗政策和规定，做好合作医疗费用控制； 4）协助并参与调查、统计与合作医疗有关的信息资料。 5）、认真履行“服务协议”严格执行新型农村合作医疗的政策、规章制度和管理规定； 定点医疗机构行为规范 1、定点医疗机构接诊参合患者时，必须坚持“先验证、后补偿”，确保人证相符方能补偿； 2、定点医疗机构医务人员应做到“因病施治、合理检查、合理用药”，严禁“大处方、乱用药、滥检查”情况发生； 3、定点医疗机构应将《门诊用药目录》及药物价格上墙公示，确保合作医疗补偿公开、公平、公正。 4、门诊医疗费用补偿情况实行公示制度，各门诊统筹定点每月公示本定点补偿情况，乡镇卫生院每月公示本院和全乡镇门诊统筹定点补偿情况。接受群众监督。 5、严格控制门诊费用，杜绝不合理费用，乡镇卫生次均门诊费用控制在35元以内，村定点控制在25元以内。 门诊统筹运行过程存在的问题 1、定点医疗机构人员对政策了解不透，掌握不准，不能正确引导就医群众，没能在本村开展正确宣传； 2、定点医疗机构存在趋利行为，利用串换药品，无病拿药或冒名拿药等方式套取资金； 3、定点医疗机构人员没能掌握计算机信息录入系统，不坚持每日录入，造成计算机信息与台帐、处方信息不一致； 4、村级定点医疗机构人员年龄结构大，对计算机不熟悉，甚至不会用，造成处方积压，不能即时结报； 5、乡级稽查人员未能完全担负起监督、监测工作，不能及时发现村级定点存在的问题。 《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》 新农合定点医疗机构及其工作人员不得有以下违反新农合规定的行为： （一）不认真核实参合人员身份，造成冒名顶替违规补偿的； （二）不按规定实行“就诊即报”的； （三）目录外药品和诊疗