住院病历改版.docVIP

入院病历 xxxxxx姓名：xxx 出生地：广东省佛岗县 xxxxxx性别：男 职业：农民 xxxxxx年龄：52岁 入院时间：2005.3.19，10Xxxxxx民族：汉族 记录时间：2005.3.19，11:00 xxxxxx婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 xx主诉：反复左下腹痛4月余。 xx现病史：患者于4月前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈阵发性绞痛，不向 其他部位放射，与体位无明显关系，排便后略缓解，无恶心、呕吐，大便2-3 次／天，为黄色稀烂便，伴有黏液，无脓血，无里急后重感。在当地医院行B 超检查未见异常，亦未作特殊处理。近来自觉腹痛较前有所加重，并出现排便不 畅，遂来我院就诊，经肠镜检查，发现结肠内距肛门20ｃｍ处有一菜花状肿物， 质脆易出血，肠腔狭窄，提示为“乙状结肠癌”，并取组织若干活检。今为明确 诊断并行彻底治疗再次来我院，门诊以“乙状结肠癌”收入我科。发病来患者精、 神睡眠尚可，进食一般，小便正常，体重较前减轻4公斤。 xx既往史：患者既往身体健康，无肝炎、结核等慢性传染病史，无高血压、 冠心病、糖尿病等病史，8年前在当地医院行“阑尾手术”，无其它手术及外伤 史，否认有药物过敏史，预防接种史不详。 xx系统回顾 xx呼吸系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热，无胸痛、盗汗。 xx循环系统：无心悸、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头 痛、晕厥、血压增高史。 xx消化系统：除以上临床表现外，无嗳气、反酸、吞咽困难，无黄疸、呕血及 黑便史。 xx泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压 增高、颜面水肿史。 xx内分泌与代谢系统:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、 消肿、显著肥胖或消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 xx造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮 肤粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、骨骼痛史。 xx肌肉骨关节系统:无肌肉关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及 肌无力、肌肉萎缩。 xx神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤 感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 xx个人史：出生并生活在广州市，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。 无烟酒嗜好。无食生鱼史。无毒物、放射性物质接触史。否认有性病及冶游史。 xx婚姻生育史：结婚25年，妻子身体健康，夫妻关系和睦。婚后育有一子一女。 xx家族史：父母及一兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史，否认家族 性遗传病史。 体　格　检　查 T 37.2℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 110/68mmHg xx一般状况：发育正常，营养稍差，体型正常。慢性病容，意识清楚，自动体 位，查体合作。 xx皮肤粘膜：皮肤粘膜无潮红，温度正常，不干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。 右下腹壁皮肤有一长约3ｃｍ瘢痕。无水肿，弹性可。 xx淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。腹股沟处淋巴结无肿大，无压痛。 xx头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕、包块。 xx眼：眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，巩膜无黄染， 角膜透明，瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，集合反射存在。 xx耳：外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力尚佳。 xx鼻：鼻无畸形，鼻翼无扇动。双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常 脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。 xx口腔：无异常气味，口唇红润，无干裂、发绀。舌粘膜红润，无溃疡。伸舌 居中。牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿溢脓。咽峡无充血，扁桃体无 肿大。悬雍垂居中。声音无嘶哑。 xx颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，颈动脉搏动可见。肝颈静脉回流 征（－）。气管居中，甲状腺不肿大，未闻及异常血流音。 xx胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。胸壁静脉无曲张。 xx肺脏： Xx视诊：呼吸运动两侧相等。肋间隙无增宽或变窄。 Xx触诊：双侧呼吸动度一致，语颤无明显差别，无胸膜摩擦感。无皮下捻感。 xx叩诊：双侧叩诊均呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下 角线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约4cm。 xx听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及病理性呼吸音。无胸膜摩擦 音。语音传导两侧相等。 xx心脏： xx