浅谈慢性心力衰竭的药物治疗.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈慢性心力衰竭的药物治疗 刘梅（莱芜市中医医院 山东莱芜 271100） 【摘要】 根据我国07年发表的“慢性收缩性心力衰竭诊治指南”，本文提出了慢性心力衰竭（CHF）的药物治疗。通过药物心衰治疗不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率与住院率。 【关键词】 慢性心力衰竭 药物治疗 【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）29-0082-02 心力衰竭是指因心脏收缩舒张功能严重降低或充盈受限，在有足够回心血量的情况下，心排出量明显减少，已不能满足日常代写的血药，导致全身组织器官灌流不足，同时出现肺循环或体循环静脉淤血的临床综合征。心力衰竭是一组复杂的临床病状群，为各种心脏病的严重阶段，其大多是慢性渐进发展的病理过程，一旦有影响心室射血或充盈的任何结构性或功能性的病变，其发展过程即被启动，即使没有新的心肌损害，其过程亦不会停止，仅发展速度存在差异。其表现症状是呼吸困难、无力与液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦开始，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。心力衰竭发生发展的本质是心脏重构，而神经内分泌的长期兴奋与激活是导致心脏重构的根本原因，两者相互促进，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。慢性心衰的治疗在上世纪九十年代以来就有了重大突破：由短期血流动力学、药理学措施转变为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。新世纪之后，美国、加拿大、欧洲等发表的慢性心力衰竭诊治指南为我国慢性收缩性心力衰竭的诊治发挥了重要作用。在此基础上，我国2007年发表的“慢性收缩性心力衰竭诊治指南”，它既吸收了国外的经验，又结合我国一些研究成果，符合国情，更具有实用性。针对此指南的慢性心力衰竭的治疗有药物治疗与非药物治疗。前者是本文研究的重点。常规的药物治疗有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。 一，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI治疗CHF主要通过两个机制：抑制神经-体液因素包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与作用于缓激肽系统。ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循环医学证据积累最多的药物，一直被公认为是治疗心衰的基础。我国07年心衰诊治指南规定：所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA Ⅰ-Ⅳ级心功能患者都必须使用ACEI，而且需终生使用，除非有禁忌症或不能耐受，此为Ⅰ类A级建议；阶段A的人群可以用ACEI类药物来预防心衰。一般情况下有心衰临床症状出现还未使用利尿剂时就开始应用ACEI，并与利尿剂合用，且在起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量，如无液体潴留可单独应用。ACEI是通过减少醛固酮的生成及增加前列腺素浓度来达到血钾升高，因此ACEI在一定程度上纠正了慢性心衰患者的低钾血症，防止恶性心律失常事件的发生。ACEI与利尿剂合用可减少利尿剂的剂量，减少ACEI副作用产生。ACEI对CHF的治疗效果通常需要连续服用两个月或更久才能显现出来，因此在临床应用中应该避免治疗1-2个月未见效果就减少剂量或停止现象。ACEI与受体阻滞剂合用具有协同作用。以往认为受体阻滞剂在ACEI基础上应用才合理、安全，近些年来认为心衰时交感神经系统激活在肾素血管紧张素醛固酮系统激活之前便存在了，而且心衰时猝死发生率高，因此受体阻滞剂应用越早越好。ACEI与受体阻滞剂的应用顺序一定要依患者的临床情况定。根据经验，多数情况下是合并使用，同时应用可以减少受体阻滞剂的不良反应，而大大缩短两种药物达到把剂量所需时间，两种药物应尽早合用。 二，血管紧张素转换酶抑制剂 在理论上ARB可以阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的与血管紧张素结合，从而阻断或改善因过度兴奋导致的诸多不良反应，如血管收缩、组织增生等，从而防止和逆转心肌肥厚、心室重塑和心肌纤维化；ARB还可以通过加强与血管紧张素受体结合而发挥有益效应如血管扩张、增值抗平滑肌细胞、抗细胞凋亡。此外，ARB可间接抑制交感神经系统的兴奋性，降低血中儿茶酚胺水平，不伴反射性心动过速及继发性去甲肾上腺素升高。 ACEI一直是治疗心衰的首选药物，但随着ARB临床观察资料的累积，尤其是CHARM等实验结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位。ARB可抑制全身或局部产生的，阻断经ACE或非ACE途径产生的，从理论上来说它比ACEI更直接完全，更具有选择性阻断RAAS的末端，抑制肾上腺、心脏、血管的醛