多发创伤出凝血管理（2013）欧洲指南解读.pdfVIP

中国实用外科杂志 2013年11月 第33 卷 第 11期 ·943 · 指南与解读 文章编号：1005-2208（2013）11-0943-03 多发创伤出凝血管理（2013）欧洲指南解读 孙旖旎，马晓春 中图分类号：R6 文献标志码：A 【关键词】 危重症；多发创伤；凝血功能障碍 Keywords criticaldisease；multipletrauma；coagulationdysfunction 多发创伤是当前严重威胁公众健康与生命的重要事件 量减少术前的时间间隔（分级1A）。研究表明，具有高危因 之一，全球每年因此死亡者＞500万，其中多发创伤引发的 素的病人在创伤发生的24h之内的病死率达50%以上。因 大出血、休克及创伤性凝血病是导致病人死亡的主要原 此，对于开放性四肢损伤导致的出血应立即用止血带或身 因。1/3的多发性创伤病人存在创伤性凝血病，由此导致的 边替代物品止血（分级1B）。但应注意长时间或不恰当的 多器官功能衰竭的发生率及病死率居高不下。 止血带压迫可能造成肢体缺血等并发症，故建议一般持续 随着对危重症病人凝血功能障碍的不断深入研究与大 压迫时间不超过2h。 量临床观察发现，不同于脓毒症引发的出凝血问题，创伤 关于创伤病人的机械通气，若无紧急的脑疝征象，推荐 性凝血病主要是由创伤性因素（包括失血性休克，组织严 给予常规机械通气治疗（分级1C）。与常规机械通气比较， 重损伤等）引发的，由于凝血因子大量丢失及液体复苏对 过度通气增加了创伤病人的病死率，建议目标PaCO 为2 血液的稀释以及损伤继发的凝血酶-血栓调节蛋白形成， 5.0~5.5kPa。相关的实验与临床数据表明，对于伴有脑损 抗凝与纤溶途径过度激活所导致的凝血功能障碍，也称为 伤的创伤病人，过度通气治疗是造成病人预后不良的重要 创伤相关性凝血病（TAC）或稀释性凝血病。低体温、酸中 原因。 毒与凝血病共同构成的“死亡三角”是严重创伤大出血病 人死亡的主要原因。严重创伤病人的临床过程复杂，一方 2 出血评估与监测 面受环境或治疗等因素的影响，如酸中毒、低体温、血液稀 2.1 评价与干预 临床医生在评估创伤病人的病情时，应 释、组织低灌注及凝血因子消耗等；另一方面，受病人个体 同时考虑病人的基础条件、损伤类型、损伤机制及病人对 因素影响，包括遗传因素、炎性反应严重程度及口服抗凝 最初液体复苏的反应（分级1C）。美国外科医师协会创伤 药物及院前液体复苏等。因此，一部权威的指南对于指导 外科高级生命支持学组（ATLS）将病人对于最初复苏的反 临床的诊断与治疗是非常必要的。 应分为以下3类（表1）。对于存在失血性休克且明确出血 欧洲的创伤指南最早发表于2005年，分别于2007年和 部位的病人，除非最初的液体复苏是有效的，否则应立即 2010年做了修改，今年进行了再次更新。为实现“阻止出 进行控制出血的手术（分级1B）。 血的战役（STOP）”目标，指南的提出旨在为临床提供早期 2.2 创伤相关检验指标的解读 （1）血细胞比容（Hct）：因 认识并治疗创伤及相关的凝血病的推荐意见。总的原则 液体复苏及输血的影响，对于Hct的判断可能不准确，故不 包括：（1）筛查具有凝血病高危风险的创伤病人（search）。 推荐单独利用Hct判断病人出血情况（分级1B）。（2）血乳酸 （2）治疗出血及创伤性凝血病（treatment）。（3）观察病人对 及碱剩余：文献［1］报道一项前瞻性研究发现，血乳酸浓度 于干预的反应（observe）。（4）预防再次出血及发生凝血病 对于预测失血性休克病人的预后及判断液体反应性是早 （prevent）。 期而客观的指标。因此，应动态监测血乳酸水平的变化， 具体的推荐意见按照临床诊疗流程分为以下5个部 且应早期使血乳酸达到正常。同样，作为判断酸中毒的指 分：（1）最初的复苏及预防再出血。（2）大出血的诊断与监 标，动脉或外周静脉血的