心律失常药物治疗 何继平.pptVIP

心律失常治疗进展 株洲430医院内科 何继平 正常心律传导路径 心律失常概念 心律失常是指心脏激动地起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。 心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。 少数情况下以综合征形式出现：预激综合征、病态窦房结综合征、长QT综合征、短QT综合征。 心律失常的病因与诱因 一.某些生理情况 （一般不引起明显血流动力学改变） 二.器质性心脏病 缺血性心脏病、HF、心源性休克较易引起严重心律失常。 非心源性疾病 电解质紊乱和酸碱平衡失调 物理和化学因素的作用与中毒 医源性因素是一种特殊类型的致心律失常原因 如杀虫药、抗肿瘤药、强心药、心血管受体药、特别是抗心律失常药物的致心律失常作用 心律失常的分类(按发病机制) 冲动起源异常 窦性心律失常　 　 异位心律 触发性冲动异常 冲动传导异常（折返激动、传导阻滞） 生理性　干扰及房室分离 病理性　SAB；AVB；室内阻滞 房室间传导途径异常　预激综合征 心律失常的分类(按心率变化) 快速性： 早搏、阵发性心动过速、扑动和颤动 缓慢性： 窦缓、病窦、逸搏、AVB　　 心律失常的治疗原则 1.病因治疗和消除诱因 2.应立即采取有力措施终止心律失常引起严重的血流动力学障碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型VT、VF、Vf、全心停搏） 3.选择抗心律失常治疗方法应个体化 良性（功能性）潜在恶性（有害）恶性（严重） 心律失常的治疗方法 快速性心律失常 药物： 非药物：剌激迷走神经手法、超速抑制、电复律/除颤、射频消融、ICD 缓慢性心律失常 药物： 非药物：起搏 导管室 存在问题： 1）有一定的适用范围 2）受经济、技术条件等因素限制 非药物疗法：消融、除颤、起搏 应用发展迅速，但也有局限性 心律失常的药物治疗 地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法 问题： AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗 AAD存在致心律失常作用及其它副作用 CAST试验 心律失常药物治疗的困境—两难境地 心梗后患者使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏 结果：室性早搏减少，死亡率增加 N Engl J Med 1991;324:781-788 抗心律失常药物 电生理作用 新的 心律失常 原有心律 失常恶化 治疗 不治疗： 症状明显，影响生活质量； 病情恶化等 副作用 心律失常药物治疗的困境—两难境地 心律失常治疗目的及适应证 目的： 缓解症状，改善病人的生活质量 改善预后，降低病人的死亡率 适应证： 有症状的心律失常 致命性或潜在致命性的心律失常 抗心律失常药物分类 Ⅰ类：钠通道阻滞剂 ⅠA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 ⅠB类：如利多卡因、美西律（慢心律） ⅠC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ类：β受体阻滞剂 Ⅲ类：钾复极电流阻滞剂 如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特 Ⅳ类：钙拮抗剂 如维拉帕米、地尔硫卓 钠通道阻滞剂增加死亡率 ?-阻滞剂减少死亡率 胺碘酮不增加死亡率 *研究对象：主要为心梗后、心衰患者 各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响 各类抗心律失常药物的临床应用评价 I 类药： 包括IA、IB、IC三个亚类 对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌，有致心律失常和负性肌力作用，易诱发致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，对心梗后或心功能不全病人不宜使用。 但可安全地用于无明显器质心脏病的患者。 I类抗心律失常药物 普罗帕酮 为ⅠC类药物，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。 不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。 无器质性心脏病和心功能正常者，下列情况可使用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。 I类抗心律失常药物 利多卡因 属ⅠB类药，终止AMI的VT有效，对房性心律失常无效。 在AMI患者中不推荐常规预防性应用 下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常/VT。 Ⅱ类抗心律失常药物(β受体阻滞剂) 通过阻滞β受体、对抗交感活性，起到广泛的离子通道阻滞作用（减少Na+、Ca++内流和K+外流) ； 有抗室颤和降低猝死作用，目前已作为心梗后和心衰病人的基本用药； 尤其适用于交感神经激活状态和交感风暴时。 Ⅱ类抗心律失常药物(β受体阻滞剂) 适用于下列与交感活性升高有关的心律失常： AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律