病历书写2005.pptVIP

体格检查 体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP) 整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。 皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。 头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。 颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。 体格检查 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 二阴及排泄物：呕吐物、痰、二便。 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。 专科检查 按各专科特点进行书写。 辅助检查（实验室检查） 采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。 入院诊断 中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他 疾病)。 证候诊断(包括相兼证候)。 西医诊断:包括主要疾病和其他疾病。 签名 实习医师（签名） 住院医师（签名） 如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签姓名和诊断时间。 首次病程记录 首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 内容包括： (l)一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)。 (2)病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。 首次病程记录 (3)中医辨病辨证依据： (4)中医鉴别诊断： (5)西医诊断依据： (6)西医鉴别诊断： (7)入院诊断：同住院病历 (8)诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。 病程记录 病程记录病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情变化作出分析，体现理法方药的一致性。 病程记录可由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名。 病程记录的时间要求 入院及手术后的前3天，至少每日记录l次; 危急重症患者，应随时记录； 病情稳定者，至少3天记录1次。 病程记录一律按时间、内容、签名顺序书写。 病程记录基本内容与要求 1、病情变化及治疗情况： 特别注意对生命体征的检查和记录。 （1）在病情平稳阶段要记录患者一般情 况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；（2）病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。 病程记录基本内容与要求 2、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 3、新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。 （前后记录相符） 4、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。（前后记录相符） 5、详细记录诊疗操作的情况如腰穿、骨 穿、胸穿等。 病程记录基本内容与要求 6、与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。并请对方签字。 7、上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。如实记录上级医师查房内容，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。 病程记录基本内容要求 8、危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。 9、专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。 10、临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。 交班记录 交班记录按时间、内容、签名顺序书写。 交班记录应包括以下内容： (l)一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、住院病区或科室、住院天数。 交班记录 (2)人院时病情，中、西医诊断， (3) 住院期间采取的诊疗措施，症状、体征、实验室检查结果等病情病势的变化，诊断修改意见及现在应用的治法、方药， (4) 存在问题及诊治过程中的难点，影响因素和注意的事项。 接班记录 接班记录要求同交班记录。 重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进一步的诊疗计划