症状性颅内动脉狭窄的治疗支架还是药物.pptVIP

症状性颅内动脉狭窄的治疗 ——从循证到实践 Contents 症状性颅内动脉狭窄（IAS） 定义：由动脉粥样硬化等原因导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作，是全球范围内脑卒中的重要病因 。 流行病学：中国33％-50％脑卒中和50％以上TIA存在有症状性颅内动脉狭窄。其他亚洲国家如泰国、韩国和新加坡的脑卒中病例中的比例也分别高达47％、28％-60％和48％。而美国每年脑卒中或TIA病例中仅10％由症状性颅内动脉狭窄所致，美国非洲裔、亚裔和西班牙裔则是其高危人群。 危险因素 年龄、性别 高血压 糖尿病 高脂血症 代谢综合征 治疗现状 治疗现状 SAMMPRIS研究 SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS牵头、纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中患者且存在颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接受积极药物治疗或联合Wingspan支架置入术，其中积极药物治疗组包括氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂、控制血糖以及生活方式的改变，美国共50家中心参与研究。 背景 越来越多由经皮血管成形术及支架植入术（PTAS）治疗来预防卒中再发。然而，当时尚无随机试验比较PTAS与内科治疗的优劣。 2008年11月开始了本随机试验来比较上述两种方法处理颅内动脉狭窄高危患者的优劣。 方法 入选条件： 发病30天内的非致残性缺血性卒中患者 DSA证实主要颅内血管有血管直径70~99%的狭窄。所有患者都签署知情同意书。没有DSA诊断的患者需同意行DSA检查。 内科治疗组 内科管理在两组中是一致的，包括阿司匹林325mg/d，入组后服用75mg/d氯吡格雷90天 管理主要危险因素（收缩压升高及LDL-c水平升高），次要危险因素（DM、非HDL-c升高、吸烟、超重、运动不足） 生活方式管理项目。 关于主要危险因素，收缩压目标值140mmHg（DM患者130mmHg），LDL-c70mg/L(1.81mmol/L)。我们为受试者提供阿司匹林、氯吡格雷、各类抗高血压药、瑞舒伐他汀、生活方式管理项目。 SAMMPRIS结果 百家点评之一 百家点评之二 百家点评之三 通过对SAMMPRIS研究的评论，众多学者对支架治疗IAS均产生了质疑。 相关研究 Tarlov等回顾了波士顿医疗中心10年内连续的41例支架治疗的症状性颅内动脉硬化患者，缺血性卒中的复发率以每例病人随访年的事件发生率（per patient-year of follow-up）来表示，并与Warfarine实验中药物治疗的患者进行了对比。 结果 结论 结论：支架治疗卒中的复发率高于WASID和NIH Wingspan研究。对于重度狭窄的患者，早期的缺血性卒中复发大多与症状性颅内动脉硬化支架术相关。 David等通过5个研究中心，158例卒中患者及168例颅内动脉狭窄（50%～99%）进行Gateway-Wingspan治疗后，平均随访12个月，以30d内卒中或死亡、30d后同侧再次卒中为主要解决终点，发现所有卒中患者6个月时占76.9%，且绝大多数的缺血性卒中事件（86%）与抗血版聚集药物的实用的中断、支架内再狭窄有关。 颅内动脉狭窄支架治疗目 药物的疗效亦在增加！ 药物治疗的新进展 Wang等进行的CLAIR是一个随机-对照、开放性多中心临床试验，表明对于伴有颅内动脉狭窄的急性缺血性卒中患者双抗治疗效要优于单用阿司匹林。 结果 颅内动脉狭窄支架治疗目前的基本看法 2009年，美国心脏协会(AHA)建议对狭窄率70％的症状性颅内动脉狭窄患者，即使在最佳内科保守治疗下，也可以考虑球囊扩张成形术和(或)支架置入术。我国2011年底发表的颅内动脉狭窄介入治疗指南指出：症状性颅内动脉狭窄患者，药物治疗无效可考虑进行球囊成型和(或)支架置入术治疗。 1. 积极控制血压，个体化原则，一天内降压水平不要超过原有血压的 20%，糖尿病合并高血压患者一般应控制血压在130/80mmHg以下，降压药物优先考虑基于长效CC