段玉环从脾胃论治肝硬化腹水.docVIP

精品论文 参考文献 段玉环从脾胃论治肝硬化腹水 朱明磊(焦作市中站区人民医院中医科 454191) 　　【摘要】段师治疗肝硬化腹水集各家之所长，强调“肝硬化腹水从脾胃论治”的学术观点。提出健脾益气、行气活血、利水消肿为治疗法则。灵活运用四诊，中西结合，并重视情志调护，视病如亲，堪当德艺双馨之典范。 　　【关键词】段玉环 脾胃 肝硬化腹水 　　【中图分类号】R222.19 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）11-0375-01 　　恩师段玉环主任为焦作市名中医，从事肝病临床30余年，对肝硬化腹水的诊治有着丰富的经验和独到的见解。肝硬化腹水当属中医臌胀范畴，此系肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所致，本病虚实错杂，本虚而标实。以腹大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。为古代中医“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一。段师治疗肝硬化腹水集各家之所长，强调“肝硬化腹水从脾胃论治”的学术观点。提出健脾益气、行气活血、利水消肿为治疗法则。 　　1、“治肝先实脾，治脾安五脏”：段师辨治肝病多从脾胃论治，强调“治肝先实脾，治脾安五脏”。遵《金匮要略》所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《素问?至真要大论》亦曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《灵枢》：“胃所生病，大腹水肿”。《内经》：“厥阴不治，求之阳明”。盖脾为后天之本，主运化，升清，统血，主四肢肌肉，为制水之脏。失于运化则水聚；脾不升清则湿浊中阻；失其统血则血溢、瘀阻；制水无权，水湿滞塞中州，三焦气化渎职，累及肝木、肾水，以致气、血、水互结，三者各有侧重，其中以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标。后天失养，生化乏源，故气虚。气为血帅，气虚则血无以帅行，瘀滞而成血瘀，“血不利则为水”。气血不行则水湿难化、水饮内停，三者又相因为患，进而加重水泛，然根本即在脾虚。故段师在治疗肝腹水时始终注重培补脾胃，以助中宫运化，而阳气通，津液布，血瘀化，水邪散，正气复，使脾气健运，清阳得升，浊阴得降，精微得以转输，水湿得以运化，从而杜绝腹水之根。段师认为健脾益气、保护脾胃运化功能，必须贯穿治疗始终。常以四君子汤、参苓白术散化裁，拟健脾基础方：黄芪30g、白术13g、云苓15g、山药30g、川朴15g、枳壳10g、焦三仙各15g、砂仁10g、鸡中金10g、党参10g、当归10g、柴胡10g、醋香附24g、陈皮10g、薏苡仁30g、甘草5g。 　　方义及化裁：遣药以黄芪，甘温补气升阳，偏于补脾，以复脾之升清，且量宜大30～ 60g，肺阴亏可用炙芪或生炙同用，补气利水宜生用；段师尤喜白术，土克水，而水得土制，白术为补脾第一要药，即“培土制水”《本草正义》言：“白术虽苦温能燥，而亦滋津液...万无伤阴之虑。”、《本经逢源》亦曰：“盖白术得中宫冲和之气，补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输。”一般用量为13～ 30g，健脾量少，利水则量宜大；健脾多炒用，利水则生用；舌红少苔，偏阴虚者，多生用，舌淡边有齿痕，偏脾虚者，用炒白术，与黄芪共为君药；伍党参、山药补中益气健脾为臣药，健脾化湿可用炒扁豆。在调补脾胃时，切记呆补、纯补，应当补中兼运，寓补于运，故于健脾益气队中佐以运脾理滞之品，如陈皮、枳壳、焦三仙。脾虚湿必盛，故理气化浊之品如陈皮、川朴、砂仁、白豆蔻；芳香化浊之品，如藿香、佩兰、茵陈；利湿化浊之品，如云苓、薏苡仁、泽泻、车前子、大腹皮；通腑泻浊以大黄、枳实等；清热化浊以二花、连翘、黄柏、石膏等；柴胡、醋香附疏肝理气；柴胡伍当归补血柔肝；鸡中金运脾消积；柴胡升清阳，黄芩降浊阴；湿热黄疸者，加茵陈30g、金钱草30g；热毒者，加黄芩10g、连翘10g；邪毒盛者，加白花蛇舌草30g、半枝莲20g；胁下癥积者，加鳖甲10g、丹参20g、赤芍20g；腹水者，加白茅根30g、泽兰20g、大腹皮20g；心神不宁者，加焦枣仁30g、远志6g；肝区疼痛者，加金铃子散。 　　典型病例：2011.12.25初诊，祝某，男，68岁。主因腹胀、纳差反复发作两年，加重伴双下肢水肿两月来诊。四诊及查体：面暗黄，唇青，皮肤巩膜无黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，纳差，乏力，便溏，小便不利，腹大胀满，稍隆，轻度压痛，反跳痛不明显，肝脾触诊不满意，腹水征（++），双下肢水肿明显。舌胖、质青、滑、白腻苔。脉濡、细。实验室及辅助检查：肝功：ALT：61U/L、AST:84U/L、TBIL:22umol/L、TP：58.3g/L、ALB:31g/L, B超示：肝硬化、门脉高压、脾大、胆结石、大量腹水。中医诊断：臌胀（脾虚湿盛兼淤血内阻）；西医诊断：肝炎肝硬化乙型失代偿期并大量腹水