特发性肺纤维化2013.11.pptVIP

概述 IPF一种局限于肺部的慢性、进行性、纤维化性间质 性肺炎，组织学和胸部HRCT特征性表现为 UIP，病因尚不明确，好发于老年人 —进展性、致命性疾病，其生存率较低 美国，患病率：14~42.7/10万人口 年发病率6.8~16.3/10万人口 我国，不详 但临床发现IPF病例呈明显增多趋势 概述 IPF的特征性病理类型是UIP —病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶 —镜下表现为灶性间质性炎症、纤维化、蜂窝状改变 病因不明、发病机制不详 确定诊断受限、缺乏有效药物 平均生存期2~5年 一、病因方面的研究进展 病因尚不十分清楚 危险因素： 吸烟—吸烟指数＞２０年包 环境暴露—金属粉尘、木尘 病毒感染—EB病毒 胃食管反流（GER）—微小吸入 遗传易感性—家族性IPF 二、发病机制的研究进展 IPF发病机制尚不完全清楚 一种慢性或反复肺实质炎症的结果 抗炎治疗 新近观点认为 由于尚未明确的刺激导致肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复 —微小损伤的肺泡上皮 多种生长因子、趋化因子 诱导成纤维细胞增生 趋化循环纤维细胞到肺脏损伤部位 刺激上皮基质转化（EMT） 导致瘢痕、蜂窝囊形成 促进成纤维细胞和为肌成纤维细胞灶的形成 肌成纤维细胞增生分泌过量细胞外基质（ECM） —许多新的靶点治疗药物不断进入临床试验 二、诊断方面的进展 HRCT可以显示UIP的特征性改变 诊断IPF的准确性90%（可以代替肺活检） 　—病变呈网格状改变、蜂窝状改变 　　伴或不伴牵拉性支气管扩张 　—病变以胸膜下、基底部为主 HRCT呈不典型改变、诊断不清楚、无手术禁忌症 　—考虑外科肺活检 二、诊断方面的进展 二、诊断方面的进展 BALF/TBLB 　—BALF表现为N、E增加 　—TBLB取材太小 　　不能做出病理诊断 对于IPF无诊断意义 血LDH、ESR、抗核抗体、RF可以轻度增高 但无特异性 结缔组织疾病相关自身抗体检查有助于鉴别 　 二、诊断方面的进展 IPF诊断遵循标准 　—排除其他已知原因ILD 　　（职业环境、药物、结缔组织病） 　—HRCT表现为UIP型 　—外科肺活检表现为UIP型 二、诊断方面的进展 IPF急性加重 （acute exacerbation of IPF） —患者出现无已知原因可以解释的病情加重 或急性呼吸衰竭 诊断标准： 1、过去或现在诊断IPF 2、一月内发生无法解释的呼吸困难加重 3、气体交换功能严重受损（低氧血症加重） 4、出现新的肺部浸润影 5、排除了肺部感染、肺栓塞、气胸、心衰 三、治疗方面进展 药物治疗 1、糖皮质激素 治疗IPF的主要药物 1999年，234例开胸肺活检诊断IPF 回顾性评价显示： —未经治疗和糖皮质激素治疗者生存率相似 2003年，Cochrane数据库 分析15篇单用糖皮质激素治疗IPF的文章 —没有临床证据证据支持糖皮质激素治疗IPF有效 三、治疗方面进展 2、免疫抑制剂 硫唑嘌呤、常与糖皮质激素联合治疗IPF 一组27例 （泼尼松+硫唑嘌呤、泼尼松+ 安慰剂） 主要终点1年时，生存率及肺功能均无显著性差异 一组43例 （环磷酰胺+低剂量泼尼松龙、高剂量泼尼松龙） 3年后，两组患者生存状况无显著性差异 三、治疗方面进展 3、抗纤维化药物 秋水仙碱、D-青霉胺 一组26例（秋水仙碱、泼尼松），12月治疗失败率、肺功能、生存率均无显著差异 一组56例（泼尼松、秋水仙碱+泼尼松、泼尼松+D-青霉胺、 D-青霉胺），随访5年肺功能、生存率均无显著差异 三、治疗方面进展 4、抗氧化剂 N-乙酰半光氨酸（NAC） 18例IPF患者，NAC600mg×3/d，12周 —肺功能指数改善显著 一组155例（77例 NAC+泼尼松+硫唑嘌呤、 78例泼尼松+硫唑嘌呤+安慰剂） —主要终点FVC无显著变化 —3药联合组增加死亡和住院风险 三、治疗方面进展 5、吡啶酮类化合物