感染导致阴道残端晚期出血分析及预防.docVIP

精品论文 参考文献 感染导致阴道残端晚期出血分析及预防 俞文巧 李保营(辛集市妇幼保健院 052300) 　　【摘要】目的：进一步探讨产后出血发生的原因及相关因素分析。方法：通过对2006年1月～2010年1月分娩490例产妇中发生的产后出血的4例采用临床总结分析的方法进行回顾性分析。结果：导致产后出血原因中，早期残端血管结扎不牢或残端缝合不严密所致；中期为鉻制肠线融化引起；10天以上的晚期出血感染所致。结论：晚期残端出血和感染关系密切，加强预防。 　　【关键词】阴道残端晚期出血 原因 出血预防 　　【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）51-0263-01 　　子宫全切术后并发阴道残端晚期出血，是妇科临床比较少见的并发症之一。我院自2006-2010年因妇科疾病而行全子宫切除术490例，共发生4例晚期出血，其发生率为0.82%，出血量均超过200ml以上。 　　临床资料 　　这4例患者年龄为36-45岁，均因子宫肌瘤而行全子宫切除术，均无合并症。术前常规以碘伏擦洗阴道3天，残端均以I号鉻制肠线连续锁边缝合。其中2例术前有低热37.5℃左右，3例术后持续T37.5～38℃超过7天。 　　出血时间：1例为术后10天因大便干燥发生出血，另3例均在19-20天无诱因发生出血。发病时4例患者均伴有低热（体温在37.5℃左右），白血球升高，检查残端均可见未吸收肠线及组织较脆，2例可见裸露血管，出血部位均为两侧角。 　　处理方法：2例压迫方法出血，2例两侧角出血点用II号肠线“8”字缝合，配以全身大剂量应用抗菌素，3例输血，术后随访局部有肉芽增生3例。 　　讨论 　　子宫全切术后残端早期出血的主要原因为残端血管结扎不牢或残端缝合不严密所致；中期出血为鉻制肠线融化引起（此种出血量一般较少）；而10天以上的晚期出血则是因为感染所致。 这也是本文讨论的重点。 　　本文4例病例都有一些共同特点：如术前低热，术后体温恢复正常缓慢，发病时均伴低热，白血球或中性白细胞升高，残端可见未吸收肠线或血管裸露等，故认为晚期残端出血和感染关系密切。 　　一、正常情况下妇女阴道内有多种微生物寄生，既有无毒力的乳酸杆菌，也有毒力强的大肠杆菌，脆弱类杆菌等潜在病原菌。在妇科手术的干扰下可以迅速导致阴道内菌丛的明显改变和转化，无论经阴道或经腹全子宫切除术，不但从阴道分离出的菌丛种类较术前为多，更重要的是其中乳酸杆菌阳性率下降，而毒力强的大肠杆菌和脆弱类杆菌阳性率明显增加，手术创伤不但为细胞入侵机体提供了门户，也促进了阴道内毒力强的潜在病原菌优先生长繁殖，从而为术后感染创造了有利条件。在子宫切除期间无菌腹腔暴露在隐匿有混合微生物菌丛的阴道近端，阴道就可能是引起术后炎症的主要来源部位。 　　二、子宫是血运来源比较丰富的器官，除子宫动脉外还有卵巢动脉和阴道上动脉。这些血管靠近子宫两侧并相互沟通，尤其是盆底静脉围绕子宫周围形成多个静脉丛，如子宫阴道丛、膀胱阴道丛、阴部丛及痔丛，这些静脉丛在盆底形成密集的毛细血管网，针对这些解剖特点，术中应特别特别注意严密止血，若止血不严除出血外，也为阴道内进入盆腔的细菌提供了一个良好的生长基地。 　　三、综上述两种原因，阴道致病菌进入盆腔后引起感染，使整个盆底静脉丛毛细血管内皮细胞受到破坏，而激活凝血系统，同样细菌内毒素也激活凝血系统造成了局部组织的DIC状态，出血加重了感染的扩散，使血管内膜进一步受损，血管舒缩功能发生障碍，同时当术后局部毛细血管断端血栓形成止血，血栓缩小时血管壁弹力消失，失去收缩功能，不能随之缩窄，血栓脱落致使血管重新开放出血，残端的局部炎症致使组织糜烂、溃疡、血管裸露、破溃出血。 　　四、晚期残端出血的预防 　　1、做好术前阴道上药，对于阴道分泌物异常者，应做阴道清洁度检查，若异常者暂停手术。 　　2、术中残端严格消毒，严密缝合是防止残端出血的关键。对于比较活跃的渗血待彻底止血后再缝合残端，缝合时要使针距间距适当，并拉紧缝线以保证创面对合紧密。同时要正确处理主韧带断端，因该处组织致密坚韧，而且血供丰富，子宫血管下行支与阴道动脉上行支吻合成一直角关系，如处理不当也可引起残端出血或盆腔血肿形成。 　　3、对于那些术前就有潜在性感染的患者，我们要强调适时给予抗菌素（既术前术中用药）。国外多主张手术期间采用甲氧噻吩头孢菌素1-2g静注，每6小时一次共4次。我们曾用安灭菌开腹前1.2g静注，术后继续静滴1.2g，一天即取得良好的预防感染的效果。如此时仅采用术后常规用药，则失去了预防的意义。 　　4、对于术后低热持续时间长，血象升高，下降缓慢也要警惕潜在感染引起晚期