急性不典型心肌梗死早期误诊６８例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 急性不典型心肌梗死早期误诊６８例临床分析 赵梅红　李慧敏　李建峰（北京市顺义区医院　北京　１０１３００） 　　【中图分类号】Ｒ５４２．２ 　【文献标识码】Ａ 　【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００９５－０１【摘要】目的分析急性不典型心肌梗死首发表现、不典型心电图特点、误诊的疾病，避免误诊误治。方法通过对６８例急性不典型心肌梗死的早期误诊疾病进行临床分析，提高诊断准确性。结果急性不典型心肌梗死较为常见，再加上心电图不典型，致使其极易漏诊或误诊，应全面的进行病史询问及相关检查。结论对突然出现消化道症状、呼吸道症状、脑卒中、休克等症状，其他部位疼痛的患者，均应高度警惕发生急性心肌梗死的可能，应详细询问病史，全面体检，减少不典型心肌梗死的误诊。 　　【关键词】不典型；心肌梗死；误诊　　急性心肌梗死（ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）是冠状动脉突然闭塞、血流中断，使部分心肌发生局部坏死急症。临床上典型的ＡＭＩ出现剧烈而持久的胸骨后疼痛、心肌坏死标志物及典型心电图的变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。不典型心肌梗死［１］，首先临床症状不典型，无胸痛；其次心电图不典型，均易误诊或漏诊。我院２０１０年５月～２０１５年３月收治的急性心肌梗死２１２例，其中不典型心肌梗死６８例，现总结如下： １临床资料１．１一般资料：本组６８例，男３１例，女３７例，年龄４２～８３岁，平均６８．５岁，其中症状不典型４８例，心电图不典型２０例。其中既往病史中，脑血管病８例，心绞痛１５例，高血压２１例，高血脂２３例，２型糖尿病１２例，肺心病４例，慢性胃炎８例，消化性溃疡５例，胆囊炎６例，其余无明显诱因。１．２临床症状不典型：首发临床症状：上腹部疼痛伴恶心、呕吐２１例，咳嗽、气促６例，四肢冰冷、神智淡漠、血压下降６例，呼吸困难８例，牙痛９例，颈部疼痛６例，头晕、肌力差４例，左上肢疼痛伴麻木８例。１．３心电图不典型：常规导联中不显示梗死图形１１例，仅有ＳＴ－Ｔ改变而无病理性Ｑ__________波４例。１．４治疗结果：所有６８例急性心肌梗死患者确诊后，根据病情，选用溶栓、抗凝、抗血小板、改善心肌供血、纠正心律失常、纠正休克等治疗，治愈２４例，好转２１例，死亡８例，病死率１１．７％。２临床分析２．１临床症状不典型分析２．１．１误诊为急性胃炎、胆囊炎２１例患者：均有不同程度疼痛，伴恶心、呕吐，予以解痉等治疗未见好转，急查心电图及心肌坏死标志物提示急性下壁心肌梗死。下壁心肌梗死可引起膈肌受刺激、迷走神经反射对消化道作用［２］，极易与急腹症混淆。 ２．１．２误诊为肺部感染、肺心病４例患者：以咳嗽、咳痰伴气促来诊，胸片提示肺纹理增多，给予抗炎、平喘治疗后无好转，常规心电图及心肌坏死标志物检查提示为急性心肌梗死，故详细询问病史，警惕心肌梗死的可能。２．１．３以血压下降为主要表现４例患者：均以神智淡漠、血压下降急诊入院。心电图及心肌坏死标志物检查提示：２例广泛前壁心肌梗死，２１例急性下壁心肌梗死合并右室梗死。３例患者均无胸痛自觉症状，临床易误诊。２．１．４以呼吸困难为主要表现的２例患者：均有呼吸困难、烦躁不安、咳粉红色泡沫样痰，初诊为肺动脉栓塞，急查心电图及心肌坏死标志物诊断为急性心肌梗死，这种表现系急性肺水肿所致［３］。应警惕急性心肌梗死的可能。２．１．５误诊为牙髓炎的９例患者：均以左侧牙痛来诊，门诊抗炎治疗无好转，心电图及心肌坏死标志物检查，确诊为急性心肌梗死。急性心肌梗死有时可反射性引起牙痛［４］，故易被误诊为牙髓炎等口腔科疾病，这可能是交感神经反射所致。 　　２．１．６误诊为颈椎病的８例患者：其中１例以左上肢疼痛伴麻木，１例以头痛、颈部疼痛来诊，拍片示颈椎骨质增生，按颈椎病对症治疗无好转，心电图及心肌坏死标志物检查为急性心肌梗死。考虑心肌梗死时引起头颈部血管痉挛发生颈椎疼痛。２．１．７误诊为脑卒中的４例患者：以头晕、肢体活动障碍来诊，头部ＣＴ检查未见异常，查心电图，确诊为急性心肌梗死。考虑老年人在心肌梗死前已存在不同程度的脑动脉硬化，一旦发生心肌梗死因心排血量降低，脑组织缺血而出现脑卒中征象。２．２心电图不典型分析２．２．１常规导联中不显示梗死图形１１例：见于正后壁心肌梗死２例，右室心肌梗死１例，需加做Ｖ７－Ｖ８及Ｖ３Ｒ－Ｖ５Ｒ导联方可确诊，尤其对于下壁心肌梗死的患者。２．２．２仅有ＳＴ－Ｔ改变而无病理性Ｑ波４例：考虑心内膜下心肌梗死、小灶梗死或自溶。３讨论据统计，不典型心肌梗死约占全部急性心肌梗死的２０％ ～３０％，发病后２４ｈ内病死率高，对于急性心肌梗死患者，早期确诊对改善预后尤为重要。本研究显示，急性心肌梗死的胸骨后疼痛可放射到咽部、牙齿、颈部、上肢和腹部，而表现为咽痛、牙痛、颈部不适伴麻木、上腹部疼痛、恶心