缺血性卒中诊疗方案PPT.ppt

延安大学附属医院;推荐强度和证据水平标准（略） 脑卒中的识别（略） 简要病史采集（略） 医务人员对疑诊卒中患者的处理（略）; 脑病变检查; 血管病变检查;诊断流程; 一般处理; 一般处理;特异性治疗;静脉溶栓的监护及处理: A. 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 B. 定期进行神经功能评估, 第1小时内30分钟1次, 以后每小时1次, 直至24小时 C. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐, 应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 D. 定期监测血压, 最初2小时内15分钟1次, 随后6小时内30分钟1次, 以后每小时1次, 直至24小时 E. 如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmH g, 应增加血压监测次数, 并给予降压药物 F. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G. 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT;推荐意见: 1.对缺血性脑卒中发病3 小时内(Ⅰ级推荐, A级证据)和3-4.5小时(Ⅰ级推荐,B级证据)的患者,应根据适应证严格筛选患者, 尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法: rtPA 0.9mg /kg(最大剂量为90mg )静脉滴注, 其中10%在最初1分钟内静脉推注,其余持续滴注l小时, 用药期间及用药24小时内应如前述严密监护患者(Ⅰ级推荐,A级证据)。 2.发病6小时内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶, 应根据适应证严格选择患者。使用方法: 尿激酶100万-150万IU, 溶于生理盐水100-200ml持续静脉滴注30分钟, 用药期间应如前述严密监护患者(Ⅰ级推荐,B级证据)。 3.可对其他溶栓药物进行研究, 不推荐在研究以外使用(Ⅰ级推荐,C级证据)。 4.发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者, 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐, B级证据)。 5.发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐,C级证据)。 6.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者, 应推迟到溶栓24小时后开始(Ⅰ级推荐, B级证据)。;2.抗血小板 推荐意见: 1.对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d (Ⅰ级推荐,A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50-150mg/d。 2.溶栓治疗者, 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用(Ⅰ级推荐,B级证据)。 3.对不能耐受阿司匹林者, 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。;3.抗凝 推荐意见: 1.对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。 2.关于少数特殊患者的抗凝治疗, 可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择( Ⅳ级推荐, D级证据)。 3.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24小时后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐,B级证据)。;4.降纤 相关药物有：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶等 推荐意见: 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者, 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅰ级推荐,B级证据)。;5.扩容 推荐意见: 1.对一般缺血性脑卒中患者, 不推荐扩容(Ⅱ级推荐, B 级证据)。 2.对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗, 但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐, C级证据)。 6.扩张血管 推荐意见: 对一般缺血性脑卒中患者, 不推荐扩 血管治疗(Ⅱ级推荐, B 级证据)。;二、神经保护 理论上, 针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性。 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂, 国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全 胞磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,Meta分析提示：脑卒中后24小时内口服胞磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组, 安全性与安慰剂组相似 吡拉西坦的临床试验结果不一致, 目前尚无最后结论 推荐意见: 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐,B级证据)。;三、其他疗法 1.丁基苯酞:是近年国内开发的Ⅰ类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的 多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示: 丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善, 安全性好。 2.