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缺血性心脏病护理 艾云 概述 冠状动脉硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要与血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、缺少活动、遗传等因素有关。 根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度，可将冠心病分为五种临床类型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。临床上以心绞痛、心肌梗死较常见。 一心绞痛 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌暂时的、急剧的缺血缺氧所引起的临床综合症。 临床上以阵发性前胸压榨性疼痛为主要特点。 患者形容为压迫感、撕裂感、窒息感；可放射到颈部、下颌、左肩背、手臂；持续时间很短，一般持续1~5分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含服硝甘油可缓解。 不典型心绞痛：可表现为上腹部不适、胸闷、背痛、牙痛等，患者及家属常误认为其他疾病。 典型的心绞痛可分为下列两种基本型态： 1 稳定型心绞痛 胸痛发生于用力和情绪变化后，其特点为发作诱因.持续时间、缓解方式都很稳定。 2 不稳定型心绞痛 主要有三大表现： （1）静息性心绞痛（心绞痛出现在患者休息状态时）。 （2）新发（2个月）的严重心绞痛。 （3）恶化性心绞痛：强度增加、持续时间延长和（或）发作频率增加。 【护理诊断/合作性问题】 1 疼痛与心肌缺血有关。 2潜在并发症：心肌梗死与过度劳累、情绪激动或治疗不当有关。 【护理措施】 （一）缓解疼痛 发作时立刻停止所有活动，是周围环境而采取坐姿或卧床休息。立即舌 下含服硝酸甘油，每隔5min可重复服用，仍不能缓解立刻去医院就诊。密切检测血压、脉搏及心电图变化。 （二）用药护理 1硝酸酯类药物不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压 下降。第一次用药时，宜平卧片刻。 2 β受体阻滞剂从小剂量开始，停药时逐渐减量。支气管哮喘、心衰、心动过缓者禁用或慎用。 （三） 一般护理 1 给与低热量、低脂肪、低胆固醇和高纤维素的食物，避免饱食，禁烟酒。 2 保持情绪稳定及排便通畅。 （四）心理护理 心绞痛患者常有焦虑不安发作时更会感到无助和惶恐。应给与或协助其获得心理支持，必要时可给与镇静剂。 健康教育 1 适度的活动与休息，对心绞痛患者相当重要。活动过程中如出现心率明显增快、呼吸困难等，应立刻停止运动。 2 积极治疗原发病如高血压、糖尿病、甲亢、贫血等 3 药物的保存与使用硝酸甘油应保存于深色瓶中，最好6个月更换一次。经常发作的患者可随身携带。 4 预防性用药告知患者为避免诱因如运动、应酬用餐等,可预防性用药。 二心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性坏死，指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动供血急剧减少或中断，是相应的心肌因严重而持久地缺血导致坏死。心肌严重而持久缺血达1h小时以上，可发生急性心梗。 临床表现为持续性胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心肌损伤、缺血和的心电图特异性演变，常可发生心律失常、休克和心衰，是冠心病的严重类型。 冠状动脉闭塞6h后，心肌可出现组织学改变。坏死组织约1至2周后开始吸收，6至8小时后进入慢性期形成瘢痕影响愈合，称为陈旧性或愈合性心梗。 瘢痕大者可逐渐向外突出形成室壁瘤。并发症有：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞心肌梗死后综合征等。 实验室检查及其他检 1 血液检查心肌坏死标志物： ①肌红蛋白。起病后2h内升高，12h内达到高峰，24至48h 内恢复正常。②肌钙蛋白I或T（cTnI/cTnT）起病3至4h后升高，cTnI 11至24h达高峰，7至10d降至正常;cTnT于24至48h达高峰，10至14d降至正常。 ③肌酸激酶同工酶（CK-MB）起病4h内升高，16至24h达高峰，3至4d恢复正常。其中，肌红蛋白和肌钙蛋白的增高是诊断心梗的敏感指标，肌酸激酶同工酶增高的程度能较准确的反映梗死范围。 血清心肌酶学测定：包括肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移（AST） 、乳酸脱氢酶（LDH）对诊断有一定的价值。 2心电图可见ST段弓背样太高，病理性Q波及T波倒置。 治疗要点 1一般治疗 休息、吸氧‘监测心电图、血压和呼吸，必要时监测肺毛细血管楔压和静脉压;保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围。 2药物治疗 包括硝酸酯类、吗啡或哌替啶、溶栓药（尿激酶、链激酶等）、促心肌代谢类（VC、辅酶A、肌苷酸钠、极化液等）、β受体阻滞剂等。 3 特殊治疗 冠状动脉介入治疗（PTCA）、冠脉搭桥术。 【护理诊断/合作性问题】 1 疼痛与心肌缺血有关。