心肾综合征的临床研究新进展.docVIP

精品论文 参考文献 心肾综合征的临床研究新进展 （青海大学附属医院肾内科 青海西宁 810000） 【摘要】心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)即心脏或肾脏对另一器官的损害失代偿时，两者间相互影响，相互作用，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭，预后不良。本文主要针对国内外必威体育精装版研究进展，在流行病学、发病机制及临床治疗上做一概括综述。 【关键词】心肾综合征；流行病学；病理生理；治疗 【中图分类号】R586 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）23-0071-03 尽管目前针对CRS的研究取得一定的进展，但由于对其认识尚局限，缺乏有效的治疗措施，其发病率、死亡率均较原发基础疾病高，为临床诊疗带来相当大的难度。本文目的在于针对目前国内外必威体育精装版研究成果，为临床诊疗提供一定的理论参考依据。 1.CRS定义及分型 CRS概念最早提出是在20世纪中叶，仅指心力衰竭出现的肾脏功能不全。2010年ADQI专家共识发表明确定义：心脏或肾脏中任一器官急性或慢性功能障碍时，另一器官继发急性或慢性病变的临床综合征[1]。CRS分为5型：Ⅰ型主要是指急性心功能障碍导致急性肾损伤；Ⅱ型指慢性心力衰竭导致的肾功能不全；Ⅲ型为原发肾脏病功能急剧恶化导致的急性心功能不全；Ⅳ型特点是慢性肾功能不全造成的心脏结构和功能的受损，V型称之为继发性心肾综合征，一般由于急慢性全身性疾病导致的心肾等多脏器功能的受损。 2.CRS的流行病学 I型CRS较为常见，国外资料显示急性失代偿性心力衰竭（ADHF）和急性冠状动脉综合征（ACS）中肾功能恶化发生率分别为24%～45%和9%～19%。目前国内将ADHF进一步分为新发急性肾损伤（AKI）和继发于慢性肾脏病（CKD）的急性肾损伤(ACKI)两个亚组，研究显示ADHF患者中ACKI的发生率高于AKI，全因死亡和心血管原因的死亡率均高于AKI[2]。对急性心肌梗死（AMI）合并慢性肾脏病患者行经皮冠状动脉介入治疗并不影响I型CRS发病率，相反，选择保守治疗并不能降低其发病率[3]；Ⅱ型CRS发生率较高，达45%～63%。临床上既包括I型CRS转归患者，同时又与IV型CRS难鉴别，且高发生率与心肾传统危险因素及心功能情况有关，应早期发现及治疗[4]；据相关文献记载，约有11%～64%的败血症患者并发 AKI，30%～ 80% 的患者心脏特异性肌钙蛋白水平升高，并发心功能不全[5]。 3.CRS发病机制 3.1 血流动力学异常 早期传统观点认为心输出量降低可导致肾血流量降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活导致水钠潴留，心功能恶化。目前国外充血性心力衰竭和肺动脉插管疗效评价研究（ESCAPE研究）发现基础肾功能和心脏指数之间并无关联，影响肾脏功能的血流动力学改变主要是右房压[6]。当右房压力增高时，阻碍肾静脉回流，导致肾静脉高压，肾动静脉压力差减小，降低肾脏灌注压（＜80mmHg），引起肾小球滤过率（GFR）降低；肾静脉高压会直接引起肾间质水肿和缺血缺氧，导致肾间质压力及肾小管内压力增高，进一步降低GFR。同时腹内高压状态破坏肠粘膜屏障功能，增加内毒素吸收，促进肿瘤坏死因子alpha;、IL-1beta;、IL-18和IL-6等炎性介质的合成和释放，影响心脏及肾脏细胞功能。 3.2 神经内分泌及细胞因子学说 3.2.1 RAAS系统：RAAS系统的激活在肾脏低灌注状态的早期具有保护作用。但过度激活的RAAS系统将会引起平滑肌增生、心肌和肾间质纤维化，从而导致肾缺氧、炎性物质及细胞因子释放，同时促进活性氧族的产生及血管内皮功能紊乱，两者均会加重心、肾功能不全。 3.2.2交感神经系统（SNS）：SNS在心、肾功能不全早期可加强心肌收缩力、增加心输出量、促进肾素分泌，从而保护心肾功能。但过度激活后可致心律失常易感性增加，肾上腺受体不敏感，RAAS系统进一步激活。 3.2.3一氧化氮（NO）及ROS失衡：NO作为一种细胞内信使分子，具有扩血管、改善心肌缺血、促进排钠及抑制管-球反馈，从而维持细胞外容量。ROS具有抑制NO作用，并参与高血压的形成。慢性心衰时体内ROS蓄积，导致多器官功能损害并启动炎性反应。 3.3 分子生物学途径 3.3.1 MAPK信号通路：近年来，国内外学者对MAPK信号通路在心脏及肾脏方面的致