心绞痛的临床治疗.docVIP

精品论文 参考文献 心绞痛的临床治疗 郭涛 （黑龙江省大庆油田总医院集团铁人医院　163413） 【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)30-0140-01 【关键词】 心绞痛 治疗 胸部及其附近部位由于暂时性、可逆性缺氧而发生的不舒适自我感觉甚至疼痛，谓之心绞痛。心绞痛约90％是由冠状动脉粥样硬化引起的。在3枝主要冠状动脉中至少有1枝冠状动脉狭窄80％以上才会发生心绞痛。多数病例有1枝或3枝主要动脉受累。低血压、甲亢、贫血和红细胞增多症可使心绞痛加重且发作频繁。由于氧气供应不能满足心肌需要时即发生心绞痛。供应心脏的氧气量决定于冠状动脉血流量和动静脉氧压差的大小。量正常情况下，心肌从冠状动脉血流中提取氧气的百分率就很高如果心肌的需氧量增加时，得到的补充又极少(冠状动脉粥样硬化后，不能根据需氧量的增加而扩张)，必然会出观一系列的临床症状。心绞痛是因为心肌缺血缺氧而致。 1　临床资料 本组47例CHD心绞痛患者均符合WHO1979年诊断标准，均经常规抗心绞痛治疗1个月以上无明显疗效，其中男29例，女18例。年龄56～82岁，平均(70.2plusmn;5.2)岁，病程3年以下11例，3～5年12例，6～10年17例，10年以上7例。47例中稳定型劳累性心绞痛31例，恶化型劳累性心绞痛8例，自发性心绞痛8例。 2　治疗 2.1 分型 2.1.1 劳力型心绞痛是常见的发痛类型，它多发生于跑步或急步走的时候，经休息后痛可缓解。其病生理基础是冠状动脉粥样硬化而致的动脉狭窄。在安静状态下，心肌需氧量少、狭窄的冠状动脉尚可满足心肌需要。当运动时，心率加快、血压升高，心肌收缩力增强，心肌耗氧量也随着增加，由于冠状动脉狭窄，不能相应增加对心肌的血液供应而致心绞痛。很明显，心肌对血氧的需要量的增加是主要矛盾，当务之急应降低心肌氧耗，当首选beta;阻滞类药物。这类药物能减慢心律，降低血压，使心肌收缩力减弱，可达降低心肌氧耗之目的。 2.1.2 自发型心绞痛为休息状态下发痫，主要因冠状动脉痉挛使心肌血氧供应降低。这种情况应选用硝酸盐与钙拮抗剂，不宜单独使用beta;阻滞??。 2.1.3 混合型心绞痛的病人兼有劳力型与自发型心绞痛发作的特点，可联合用药。 2.2 因人施量 剂量宜从小开始，逐渐增加，直至达到最佳效果而又无明显副作用。在心痛治疗中常遇到的问题是用药剂量过小，并千篇一律，缺乏针对性或个体化。 2.3 投药时间 在夜间或凌晨发作的变异型心绞痛，应在临睡前服药。心绞痛高发时间多在清晨睡醒后，有的病人表现为首次努力型心绞痛，早晨醒后从事轻微活动，如洗漱、散步，即可心绞痛发作，而在以后从事更重要的体力活动也不发病。因此，心绞痛病人应注意起床前尉药，早饭后用药无疑是不合理的。如病人好在排便时发痛应在便前含服硝酸甘油。 2.4 联合用药 beta;阻滞剂和硝酸盐或硝苯吡啶联合使用，可增加疗效，且副作用可相互抵消。导博定与beta;阻滞剂的副作用相同，具有负性变力性作用，禁止联合使用静脉制剂。对少数难治性心绞痛联合使用硝酸盐、beta;阻滞剂、硝苯吡啶和硫氮节酮四药可能奏效。 2.5 合并症的治疗 心绞痛同时有快速室上性心律失常，如心房颤动，心房扑动，阵发性室上性心动过速，应首选beta;阻滞剂；合并缓慢型心律失常者应选用硝酸盐与硝苯吡啶；如有心功能不全者应选用硝酸盐。 2.6 强化治疗 不稳定性心绞痛比稳定性心绞痛更容易发展为急性心肌梗塞，猝死。不稳定性心绞痛应视为冠脉综合征的一个重要表现形式，严禁运动试验。应着重使用beta;阻滞剂，可减少心肌梗塞与猝死的发生。静脉滴注硝酸甘油有利于快速控制症状。对不稳定性心绞痛目前多不主张溶栓治疗，因溶栓药物对不稳定性心绞痛病人既改变不了冠状动脉造影所见的病变程度与不稳定性，也改善不了临床预后，反而有增加急性心肌梗塞的危险。 3　讨论 心绞痛根据典型的发作特点和体征，及用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，作24h的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影。治疗稳定性心绞痛有两个主要目的。首先是预