心绞痛的急诊治疗.docVIP

精品论文 参考文献 心绞痛的急诊治疗 李柏涛 (黑龙江省电力医院急诊科　150030) 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0157-02 心绞痛是心肌血氧供求不平衡所致，以心前区发作性疼痛、憋闷或不适为主要表现的临床综合征。这是冠心病的常见类型。 1 临床表现 1.1 症状 ①胸骨后或心前区发作性疼痛、憋闷或不适，可放射至左肩、左上肢、右肩、颈部、背部、下颌部、牙齿、咽喉部、舌头、鼻、耳垂、乳突、上腹部等；②发作持续时间多在1～5min内，但少数严重患者可持续较长时间；③多发生于劳累、情绪激动、饱餐、受冷等情况，但也有发生于平卧位等休息情况；④休息或舌下含服硝酸甘油数分钟常可缓解。但病情重笃者常需进一步积极治疗方能控制。 1.2 体征 多无特殊体征，部分患者特别是在心绞痛发作时，可出现以下体征：①心率加快、血压升高；②可出现第三和(或)第四心音。应注意患者心功能情况；③心尖区收缩期杂音，多提示乳头肌功能不全；④心律失常，以室性期前收缩较常见。 2 辅助检查 2.1 心电图 ①平静心电图：呈现ST段下移，T波倒置，1／2～2／3的患者在平静时心电图正常。异常者也以心绞痛发作时的动态改变意义较大；②运动负荷试验：活动平板运动试验及踏车运动试验，敏感性高；③动态心电图：可以了解心电图异常的频率、规律及其症状、诱因的关系。 2.2 冠状动脉造影 不能直接反映胸痛是否为心绞痛，但可以了解冠状动脉狭窄或阻塞性病变的程度、分布范围及侧支循环建立情况，明确一些少见的情况(如冠状动脉起源畸形。冠状动静脉瘘、冠状动脉的夹层血肿等)，从而对冠心病具有直接确诊的意义。对于病变较轻或小冠状动脉病变，则造影常不能显示。 3 治疗 3.1 一般治疗 给予合理饮食，如低动物脂肪、低胆固醇饮食；应戒烟，避免过劳、精神紧张，消除恐惧心理等。重症者应卧床休息。应积极控制高血压、糖尿病，防治各种诱发因素。 3.2 抗心绞痛药物 3.2.1 钙通道阻滞剂：目前常用的有：①硝苯地平：舌下含服亦常能迅速终止发作，但多用于口服，每次10～20mg，每日3～4次。血压偏低者则应慎用；孕妇禁用。②地尔硫卓：每次30～60mg，每日3～4次，口服。③维拉帕米：常用于心率偏快、合并心房颤动、室上性心动过速又无心衰的患者。每次40～80mg，每日3～4次，口服；长效制剂为120～240mg，1次顿服。 3.2.2 beta;受体阻断剂：目前常用的制剂如下：①普萘洛尔：宜从小剂量开始，按反应逐步增大至获效，一般每次10～40 mg，每日3～4次。本药对有心衰、房室传导阻滞、支气管哮喘或阻塞性肺气肿者应禁用。②纳多洛尔：作用时间较长，用药每日1次(40～320mg)，简便有效，且对心肌的抑制作用较弱而较为安全。③美托洛尔：每次50～100mg，每日1～3次，口服。④阿替洛尔：作用同美托洛尔，每次25～100mg，每日2次，口服。 3.3 血栓防治制剂 3.3.1 抗血小板药物：常用的有：①阿司匹林：每日50～300 mg，口服；②双嘧达莫：每次25～50mg，每日3次，口服。少数患者服后可有头痛、头晕、胃肠道反应等。 3.3.2 抗凝药物：①右旋糖酐－40，静滴，每日给予500 ml，有抗凝血作用；②肝素，皮下注射或静注，一般可用100～200mg，加入1000ml液体中缓慢静滴，治疗要求是使凝血时间维持在15～30min之内。 (3)溶栓药物：常用的药物有链激酶、尿激酶，用法当以小剂量静滴为宜，如尿激酶，每日2万U，10～20d为1个疗程，链激酶有抗原性，用前应做皮试和静注地塞米松，用药期间要注意出血倾向。 3.3.3 降脂药 常用他汀类，如辛伐他汀，每次5～10mg，每日1次，或普伐他汀，每次10mg，每日1次，晚上服。 3.3.4 介入治疗 (1)经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)：冠状动脉狭窄及阻塞性病变是粥样斑块形成和(或)血栓性物质所致，可被加压球囊压缩至血管壁周围，使管腔通畅。其中以药物不能控制的心绞痛，近端孤立型、单支非钙化性病变，冠状动脉狭窄而未完全阻塞，但左心室功能尚好的患者为最佳适应证。成功率高达85％～95％。且对患者创伤小，术后如再狭窄，可多次重复施行，并可安置冠状动脉内支架。 (2)冠状动脉内膜切除术：包括定向冠状动脉内膜旋切术和经皮腔内旋磨术等。前者