心房颤动若干特殊心电图表现与诊断.docVIP

精品论文 参考文献 心房颤动若干特殊心电图表现与诊断 汤舒琴1 常银焦2 （1新疆沙湾县人民医院心电图室 832100；2新疆洛浦县人民医院心功能科 848200） 心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，由于其发病率高、根治困难，而作为心房颤动诊断基础的心电图也有很多新概念、新问题值得讨论。 1.心房颤动与混沌现象 经典概念认为心房颤动使心房无规律、随机杂乱的激动。但近几年的研究表明，心房颤动是属于介于随机和周期现象之间的混沌现象。对心房颤动的这些混沌性质的发现将有助于其发生机制及治疗。 2.单侧性心房颤动 极少情况下心房颤动仅发生在心房的一部分，而其他部分心房及心室是由窦性或房性异位节律控制，它是心房分离或心房异相心率的一种形式，此点已被心电图证实。诊断时必须排除伪差，同一患者的心房颤动、心房扑动记录有利于该诊断的确立。 3.隐匿性心房颤动 一般来说，心房电活动包括心房颤动均可由常规心电图记录。但严重的心房肌纤维化或高血钾等可造成心房活动电位的显著降低。因此常规灵敏度的心电图无法纪录到心房颤动波形或淹没在貌似纤细心房颤动的肌电等伪差之中，被称为隐匿性心房颤动。这时只能根据心室率不规则而无P波来诊断心房颤动。心房颤动波的频率受心房肌有效不应期的限制在400～600次/分而肌电频率则高达1500～2000次/分，所以如果心电图上只有细小的颤动波而波长在1mm以下，则需考虑为隐匿性心房颤动。 4.心房颤动合并相性心室内传导阻滞 慢频率依赖性（4相）束支传导阻滞心电图诊断不能出现心房颤动或心房扑动者，但近年来绝大多数作者都在心房颤动背景下诊断3相或4相心室内传导阻滞。心房颤动或心房扑动时心房冲动的频率远大于心室，说明有大部分心房冲动阻断于房室传导系统，这些被阻断的冲动可产生各种水平的隐匿性传导，所以认为不宜诊断相性心室内传导阻滞。 5.心房颤动与二联律法则 二联律法则是指室性早搏的发生与前周期长短相关。长的前周期有利于此类室性早搏的发生。此室性早搏后的长代歇间期又有利于此类室性早搏的发生，因此使之容易形成室性早搏二联律而命名的。心房颤动中不规则的心室率有利于符合此法则的室性早搏显现。 6.心房颤动与阿什曼现象 因为束支或分支的不应期随心率减慢而延长，所以长前周期有利于心室内差异性传导。大多数作者认为符合阿什曼现象的异常QRS波群有助于心室内差异性传导阻滞的诊断。 7.心房颤动中的蝉联现象 心房颤动中发生连续性差异性传导可貌似室性心动过速。这种现象是室上性冲动到达束支时遇到一侧束支的不应期而不能下传，形成束支传导阻滞型的QRS波群，从对侧束支下传的冲动又可以跨室间隔逆向传到阻滞侧束支的远端，此时该束支的不应期已过，因此可被激动。但该逆向冲动不能传到心房，只能成为一次隐匿性传导，其产生的不应期，更不利于下一次冲动在该侧束支的的下传，因此就造成连续性同一侧束支的阻滞或差异性传到阻滞，故称蝉联现象。蝉联现象除发生于束支外，尚可发生于房室结双径路、分支、房室旁道等处。关于蝉联现象的诊断，不能单看差异性传导或束支传导阻滞连续出现，必须肯定发生了上述的隐匿性传导。 该隐匿性传导会使差异性传导有连续发生的趋势，差异性传导要消失必须有更长时间的恢复，因此出现差异性传导的最长R-R间期长于正常传导的最短R-R间期的反常现象，这是诊断蝉联现象的心电图依据。 8.心房颤动伴心室内差异性传导阻滞 在心室率比较快的心房颤动中经常有心室内差异性传导阻滞，产生多样化的异常QRS波群。这是因为快速心房冲动在心室内传导系统中遇到了分支、束支的正常有效及相对不应期，造成冲动在这些组织中传导缓慢或中断，从而使下传的QRS波群畸形。单发的差异性传导与室性期前收缩，连发的差异性传导与室性心动过速相似，两者的鉴别十分必要，但又较为困难。支持差异性传导的有；平均心室率较快，QRS波群形态多样，畸形随偶联间期缩短加重，无类代偿间歇，偶联间期不等，不会呈二联律，三联律分布，QRS时间lt;0.14S,窦性心律时无同形态室性期前收缩,起始向量与QRS波群正常时相同,呈典型的右束支传导阻滞形态等,室性波动则相反.但上述指标都不够满意,有些假阳性较高,有些则发生率太低,各指标相互矛盾的情况也时常发生.所以只能采用多指标综合考虑判别哪一种可能较大.再有困难,则可使用利多可因或西地兰.，宽QRS波群心动过速鉴别诊断标准部分也可使用.如胸导联无RS形;如有RS型最长的R波期始至