放射治疗专业质控中心督查内容与要求评分表2015年版.DOCVIP

放射治疗专业质控中心督查内容与要求评分表（2015年版） 医院名称： 年 月 日 项目 督查内容和要求 检查方式与评分标准 标准分 扣分依据 得分 一、 科 室 设 置 10 分* 1-1科室、床位设置满足功能任务需求，符合规定标准。 1-1-1独立设置放射治疗科，并设有放疗病房，开放床位数≥80张； 1-1-2设置隶属于放疗科的放射物理部门（组）、放疗技术部门（组）。 查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。 无专科设置扣1分； 未独立成科扣2分，开放床位≤40张扣1分； 无独立的放射物理部门和放疗技术部门扣1分。 4 　 1-2诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行政部门规定设置标准。 查阅放射诊疗许可证、辐射安全许可证等相关文件资料。缺一种扣1分。 2 　　 1-3放疗相关设备配置符合要求。 1-3-1加速器≥2台； 1-3-2有CT模拟机； 1-3-3常规模拟机； 1-3-4近距离治疗机； 1-3-5计划系统（TPS）； 1-3-6放射剂量检测设备； 1-3-7有模具制作室。。 查阅相关资料，现场查看。 医用直线加速器少1台扣2分，其余设备少1种扣1分； 4 二、 人 员 配 备 10 分 2-1人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求，梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 2-1-1科主任应具备副高以上专业技术职务任职资格， 放疗医师应具有本科以上学历，均需取得《放射治疗医师资格证书》和《大型医用设备LA医师上岗合格证》。 2-1-2物理组负责人应具有副高以上专业技术职务任职资格，放射物理（剂量）师应具有本科以上学历或与放射物理相关中级以上职称，并取得《放射治疗物理师资格证书》和《大型医用设备LA物理师上岗合格证》； 2-1-3技术组负责人具有中级以上专业技术职务任职资格且本科以上学历，放疗技术人员大专以上学历≥80%，均需取得《大型医用设备LA技师上岗合格证》。 2-1-4 职称、学历、年龄结构合理。 查验相关人员的任命文件、资格证书、执业证书、职称证书、培训记录等相关资料（原件），现场考核。 1人不符合要求扣1分。 10 　 　 三、 科 室 管 理 30 分 3-1科室管理科学规范，运行顺畅有效。 3-1-1制定科室年度质控工作计划并实施； 3-1-2建立健全科室各项规章制度、操作规程和人员职责并落实； 3-1-3有继续医学教育管理制度、规划、实施方案，定期进行“三基”培训、考核并记录； 3-1-4出院时填写满意度调查表，进行患者满意度调查，并及时整改，患者满意率≥90%。 查阅相关资料，会议记录，现场考核。 缺一项扣2分，一项执行不好扣1分。 8 　 3-2 科室质控工作管理有序。 3-2-1由科主任、物理师、工程师与技术员组长组成的质量与管理团队负责质量和安全管理，按规定开展质量控制活动，并有记录； 3-2-2有放射治疗质量保证方案和操作规范、流程 3-2-3建立有效的放射应急预案-2-4工作人员能掌握心肺复苏流程的基本技能，配制有相关药品、器材和氧气等； 3-2-5定期开展放疗质控工作及持续改进，质控上报信息及时、准确，上报率100%； 3-2-6放疗机器每日有晨检、工作量统计、交接班等记录。 查阅相关资料，检查台账，现场考核。 缺一项扣3分，一项执行不好扣1分。　 18 　 　 3-3放疗设备管理 3-3-1医疗设备维修制度健全； 3-3-2保养维修有记录； 3-3-3设备完好率≥90%； 3-3-4按规定的频度进行剂量检测和校准。 查阅相关资料。 一项做不到扣1分，一项执行不好扣0.5分。 4 　 　 四、 技 术 技 能 50 分 4-1临床及病历： 4-1-1病人入放疗科应严格掌握放射治疗适应证,行放射治疗必须要有病理诊断,无病理诊断者要有相应的鉴别诊断(或实施放疗有合理性的描述)； 4-1-2要有正常组织限量、以及限量值记录，管理的病人中单纯化疗病人不应超过10%。 4-1-3病历中对治疗计划或治疗目标等应有记录； 4-1-4放射野界或放射野中心或治疗范围应有记录； 4-1-5治疗前后病人症状和体征变化应有相应描述，或出院时对本次治疗有评估； 4-1-6出院指导有针对性注意事项； 4-1-7 放射治疗单必须由中级职称以上主诊医生签名及实施放疗技术人员双签名；精确放射治疗单必须有合格物理人员签名； 抽取在院和出院病历各4份（共8份病历）。 每份病历有一项不符合要求酌情扣0.5-1分 14 　 4-2常规放疗技术： 4-2-1肿瘤放疗基本技术（固定源皮距、同中心