20例延髓梗死的临床及预后分析.docVIP

精品论文 参考文献 20例延髓梗死的临床及预后分析 张秀丽 王璐 王延平 王剑锋(大连医科大学附属大连市中心医院神经内科 辽宁大连 116033) 【摘要】 目的 探讨影响延髓梗死患者临床及预后的因素。方法 回顾性分析20例延髓梗死患者的临床及影像学资料。结果 本组患者均急性或亚急性起病，以眩晕起病多见，饮水呛咳、吞咽困难者病情相对较重。延髓部位的梗死以延髓背外侧多见，但预后均较好。少见的双侧延髓梗死及内侧梗死预后较差。结论 延髓病变的预后与梗死部位密切相关，靠近背外侧的延髓梗死相对预后较好，双侧的延髓梗死预后不良，合并其他重要部位梗死及出现感染等并发症的患者预后较差。 【关键词】 延髓梗死 临床特征 血管变异 预后 延髓梗死因其临床症状的复杂性不易早期确诊，但随核磁技术特别是DWI的广泛应用，使延髓梗死的诊断不再困难。本文以2011年至2012??收集的20例的延髓梗死患者为研究对象，对其临床特点及预后进行分析。 1 临床资料 1.1 研究对象 2011年至2012年12月本院神经内科住院患者，经临床检查和头颅MRI检查证实为延髓部位梗死，排除既往脑卒中遗留明显神经功能缺损者。 1.2 一般资料 本组患者共20例，男18例，平均年龄57.1岁，女2例，平均年龄54岁。年龄分布为42～73岁。其中有高血压病史10例，吸烟史10例，饮酒史（大量饮酒史2例）8例，糖尿病病史2例，既往引起临床轻微症状的脑梗死病史2例，冠心病1例，甲亢病史2例（均有青霉素过敏史），头部外伤史2例，下肢静脉血栓史1例。 1.3 临床表现 本组患者均急性或亚急性起病，主要症状表现有眩晕13例，恶心7例，呕吐6例，饮水呛咳、吞咽困难10例，构音障碍9例，头痛6例，复视3例。检查体征有眼震10例，左眼外展部分受限1例，咽反射消失8例，腭肌瘫痪8例，共济失调11例，感觉障碍13例（5例交叉，8例不交叉），Horner征8例，轻偏瘫6例，四肢瘫3例，呃逆3例，病理征5例。 1.4影像学检查 19例患者于首诊当日急查头颅CT，均未发现责任病灶，有6例显示基底节区、侧脑室体旁、顶枕叶、脑干、小脑等处有腔隙性梗死灶或软化灶。所有患者均于入院3-5日内完善头MR检查，11例右侧、6例左侧背外侧长T1长T2信号，DWI 显示高信号影。3例双侧延髓内侧DWI呈高信号改变，2例合并桥脑急性梗塞，2例合并一侧小脑半球或蚓部急性梗塞，1例合并左颞叶急性梗塞。9例患者行头MRA检查，4例患者行头颈CTA检查，有9例提示右侧椎动脉入基底动脉处狭窄或发育不良，2例双侧椎动脉未汇合，1例患者行TCD检查，提示双侧椎动脉、基底动脉血流改变，左侧椎动脉先天发育不良或闭塞可能。1例行颈动脉、椎动脉超声检查提示右侧椎动脉血流频谱异常，不除外颅内段狭窄可能。 1.5治疗及预后 17例确诊为延髓背外侧梗死，有1例患者行静脉溶栓治疗，其余予以抗血小板聚集、抗凝、改善循环、改善脑代谢、抗氧化清除自由基、控制性降压、降糖、调脂等治疗，6例患者合并肺内感染给予抗炎治疗，8例患者因严重饮水呛咳/吞咽困难予以鼻饲饮食，出院时4例仍有饮水呛咳，2例仍有明显共济失调，5例有Horner征，5例有偏身痛觉减退；2例确诊为双侧延髓内侧梗死，1例发病4天后呼吸衰竭死亡，1例出现呼吸衰竭行气管插管、气管切开后治疗1个月，留有四肢瘫痪出院康复治疗；1例双侧延髓梗死，累及双侧延髓腹、背侧，范围广泛，治疗21天后呼吸衰竭死亡，死后行尸体解剖确诊为双侧椎动脉夹层。 2 讨论 延髓部位的梗死以延髓背外侧综合征最为多见，本研究中20例中有17例为延髓背外侧梗死。有研究表明后循环系统的梗死很多是由于栓塞引起，做为栓子在其流动过程中更易滞留到血流供应充分的区域，小脑后下动脉（PICA）是椎动脉在颅内最大的分支，故更易受累。 PICA的延髓支为终末支，一般认为供应延髓背外侧，包括脊髓丘系、三叉丘系、三叉神经脊束核、疑核、前庭神经核等，故延髓背外侧梗死的临床症状与其供血区域的神经核团及神经有关。但临床更多观察到非典型的延髓背外侧综合征表现，这与小脑后下动脉变异有关。在本文中的20例病例中，完善了头MRA检查的有9例，完善头CTA检查者4例，在这13例中发现有2例双侧椎动脉未汇合，部分验证了椎动脉及其分支血管变异性大的特点。 本组资料中65%(13/20)患者以眩晕起病，为最常见的首发症状，提示前庭神经核最易受累。研究发现早期只有眩晕表现的患者易被误诊为前庭周围神经病变，但随后出现的其他症状及体征可使延髓梗死得以确诊1。在早期只有头晕症状而不能明确为前庭中枢或前庭周