全膝置换腘血管损伤的危险三角MRI和尸体解剖研究.docxVIP

第六届《中华骨科杂志》论坛·关节外科全膝置换胭血管损伤的危险三角：M砒和尸体解剖研究黄钢勇夏军王恩群魏亦兵吴建国陈飞雁陈杰石晶晟骨科，华山医院，复旦大学，上海200040，中国【摘要】目的：探讨全膝置换相关胭窝血管损伤的高危区域，以减少全膝置换直接胭血管损伤的风险。材料与方 法：回顾性分析连续纳入的1291例膝关节MR数据，测量胭动脉在股骨髁上水平和股骨外侧后髁(PA—LFc)，关节线 水平和后关节囊之间的距离(PA．Pc)，关节线以下10mm胭动脉和胫骨后方皮质之间的距离(PA—PTC)和矢状面上 胭动脉和胫骨后方皮质的最短距离(PA．PTcs)。胭动脉和后交叉韧带的内外侧关系也进行了记录。解剖6具新鲜冰 冻尸体测量观察胭动脉的位置及其分支结构的解剖。结果：纳入膝关节MRj 1291例，右侧565例(43．8％)、左侧726例(56．2％)；男性564例(56．3％)，女性727例(56．3％)。患者的年龄从16岁到87岁，年龄中位数37岁。1291 例膝关节MRJ中胫前动脉高位分叉变异为17例(1．32％)。PA．LFc，PA．Pc，PA—PTc和PA—PTcs的值分别为 4．89士1．80nun，4．05士1．43mm，3．61士1．39mm和3．58士1．04mm(平均值士SD)。膝关节积液增加PA．LFC和PA—PC的数 值，而PA．PTC和PA—PTCs没有显著差异，这可能是由于膝关节近侧软组织相对疏松有关。MR测量和尸体解剖测 量表明：胭动脉位于血管神经束最前方；在膝关节髁上连线水平胭动脉位于后髁连线中点的外侧，在关节线水平， 胭动脉均位于PcL内缘的外侧。在膝关节线和胭肌腱近缘之间，胭动脉呈现为一个“裸露的节段”，前方紧贴关节囊 或骨膜，缺乏其他软组织保护。作者总结了胭动脉及其分支的分布，发现可以得到一个三角形的区域△ABc，它是 全膝置换手术造成直接胭窝血管损伤的高危区域，该区域中血管分布密集并且血管和膝关节后方皮质和关节囊之间 距离非常接近结论：当进行全膝关节置换时我们应该注意一个三角形区域△ABC，该区域的后方存在重要的缺乏足 够软组织保护的血管，包括胭动脉，膝外下动脉，膝正中动脉和几个无名小动脉。背景： 全膝置换发生胭动脉损伤的几率约为0．03％到0．17％[1，2]。尽管发生率很低，但是其后果很严重，有时需要二次手术、血管重建甚至截肢[3．4．5]。一些作者对骨关节炎膝关节或者尸体膝关节进行超声、 动脉造影和MR检查研究胭动脉的解剖位置【10—15]。有的作者认为在全膝置换手术中，由于膝关节 屈曲900后胭动脉移向后方，所以屈曲位时比较不容易发生胭动脉的医源性损伤[6，7，8，9】。发生直接 胭动脉损伤的机制有：拉钩的使用、摆锯和定位针等。本研究的目的是确定胭动脉在4个不同水平和股骨后髁、膝后关节囊、胫骨后方皮质的距离， 以及胭动脉和后交叉韧带的关系，从而勾勒出胭动脉在膝关节后方的位置，确定全膝置换发生胭动 脉损伤的危险区域和相关重要分支的解剖位置。本研究对独立的1475例单侧膝关节MR进行病例纳 入分析，然后在6具新鲜冰冻尸体上进行局部解剖测量，证实MR发现的解剖数据。190第六届《中华骨科杂志》论坛·关节外科材料和方法： 本研究回顾性收集连续的1475例单侧膝关节MR的PACS(图像分享系统)数据，时间为2012年5月一2012年12月。所有MR均使用1．5一T MR(MAGNETUM vERJO，simens，GEI洲ANY和sIGNA，GE Healmcare，USA)。MR图像包括：矢状位、截面和冠状位，所有图像经2位经专门培训和具有丰 富MR阅读经验的医生(HG和wS)评价。排除标准为：l、非中国籍；2、年龄小于16岁；3、膝 关节显著畸形或者肿瘤患者；4、骨折；5、膝关节手术史：6、双侧MⅪ的患者。经过筛选，129l 例中184例不符合标准被排除出本研究。研究实施前，2名医生阅读膝关节MR的样品并对研究测量指标的实施以及对胭动脉畸形判定 等达成一致意见。其中高位胭动脉分叉畸形在研究中予以记录，高位分叉的标准为胭动脉在胭肌的 近端分叉，前支在胭肌和胫骨后方皮质之间走行。正常的胭动脉为：胭动脉主干走行于胭肌后方， 在胭肌后方或者远端分叉发出胫前动脉分支(Figurela，lb)。膝关节胫前动脉的高位分叉MR表现：la，轴向MR图像显示胫前动脉(短箭头)高位分叉，高位分支位j_脑肌(}L角星)带1胎臂后 方皮质之间。lb，矢状位MR图像显示胫前动脉(箭头)，其在胭肌i二方起源于胭动脉丰f：，高化胫前动脉走行j二胭肌(斤角星)和胫骨后 方皮质之间。MR测量指标包括以下几项：(1)膝关节髁上连线水平胭动脉和股骨外侧髁的最短距离 (PA．LFC)，(2)关节线水平胭动脉和后关节囊之间的最短距离(P