胎膜早破2 ppt课件.pptVIP

胎膜早破 在正常情况下，胎膜往往在临产后破裂，但有10%左右的胎膜在临产前破裂，这部分患者称之为胎膜早破（premature repture of membranes, PROM）。其中80%的胎膜早破发生在足月妊娠，其他20%在足月以前发生。我们把妊娠足月前（妊娠37周）发生的胎膜早破称为早产胎膜早破（preterm premature repture of membranes, PPROM），PPROM 占所有早产患者的30%，并且与10%的胎儿死亡有关，因此，处理好早产胎膜早破对于降低围生儿死亡率、改善围生儿预后具有十分重要的意义。 一、病因 大部分胎膜早破的病因不明，绝大部分可能是多因素作用的结果。 1.????? 生殖道病原微生物上行性感染→胎膜炎→局部张力下降→破裂。 2.????? 羊膜腔压力升高 3.????? 胎先露部高浮 4.????? 宫内口松弛→受压不均→破裂 5.????? 营养因素：缺乏维生素C、锌、铜→张力下降→破裂。 6.????? 细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶体酶，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。 不同孕周的胎膜早破的病因不一样。中期妊娠可能与宫颈功能不全、子宫畸形有关；接近足月时，胎膜早破可能与胎膜的生化和生理改变有关，这些改变使胎膜的胶原成分降低，最终导致胎膜的弹性改变。 胎膜由羊膜和绒毛膜独立的两层膜状组织构成。一层单层上皮细胞附着于致密的结缔组织构成羊膜，该结缔组织由高密度的胶原纤维组成；4～6层细胞附着于一层结缔组织构成绒毛膜。羊膜和绒毛膜互相作用，共同维持胎膜的功能。有两方面因素造成破裂，一方面，分娩时宫腔内的压力增加使胎膜破裂；另一方面，感染及损伤等外界因素削弱胎膜的作用。虽然胎膜早破的病因不明，感染与胎膜早破的关系越来越受到重视。生殖道感染是胎膜早破主要的原因，但是，也有人认为感染是胎膜早破的结果，不是原因。 由于胎膜早破患者中，高危因素往往同时存在，这使临床研究十分困难。应用多因素Logistic 回归分析能证实与胎膜早破有关的因素仅三个：上胎早产史、阴道出血和吸烟。Asrat 等报道上胎胎膜早破患者的复发率为32%。Naeye 等报道每天吸烟超过10支的孕妇发生胎膜早破的危险性增加2～3倍，但戒烟后危险性迅速降低。阴道出血患者的胎膜早破的危险性增加7倍以上。 二、胎膜早破对妊娠的影响 1．对孕妇的影响 a. 最主要的孕妇并发症是局部感染，绒毛膜羊膜炎是最常见的并发症，发生率8%～28%，败血症的发生率为2%。胎膜早破不仅在产前导致感染，在产后导致子宫内膜炎、盆腔炎、伤口感染等，子宫内膜炎是产后最常见的并发症，发病率约7%～17%。破膜时间＞24小时，感染率增加5~10倍。 b. 胎盘早剥和剖宫产率增加。许多研究报道胎膜早破患者的胎盘早剥的发生率明显升高（胎膜早破为5.5%，对照姐为0.8%），其机制尚不明。Nelson 等认为胎膜早破后，宫内的羊水泄漏，使胎盘两侧的压力不平衡，导致胎盘早剥。胎膜早破的剖宫产率升高的原因可能是胎膜早破患者的胎盘早剥、胎儿窘迫、脐带受压胎位异常等因素有关。 2．对胎儿的影响 胎膜早破对胎儿的影响主要有胎儿发育不成熟、感染、脐带脱垂、骨骼畸形、胎肺发育不良等，所有因素最终导致围生儿的发病率和死亡率升高。胎膜早破发生的孕周越小，围产儿死亡率越高，在妊娠25～28周、29～32周和33～34周分娩时的围生儿死亡率分别为43.5%、11.3%和4.5%。 a. 新生儿肺透明膜病（又称新生儿呼吸窘迫综合征，neonatal respiratory distress syndromes ,NRDS ）是早产胎膜早破的最主要的并发症。 b. 胎儿和新生儿感染在胎膜早破中明显增多，许多研究表明胎膜早破中新生儿感染的发生率在3%～25%之间，胎膜早破的围生儿死亡的病例中有2%～7%是由于感染引起的。 c. 胎肺发育不全和骨骼发育畸形是胎膜早破的另一并发症。两者均发生在妊娠中期，在妊娠25周前发生胎膜早破者胎肺发育不良的发生率为16%，骨骼畸形的发生率为12%，可能与继发性羊水过少有关。由于羊水减少，限制胎儿活动，使子宫对胎儿的直接压力增加，造成胎儿的骨骼发育畸形。 三、诊断 当孕妇主诉阴道有液体流出时，首要任务是确诊是否存在胎膜早破。胎膜早破的临床诊断方法常无特异性，有时诊断很困难，因此，临床需要根据病史以及必要的检查综合分析。 （1）临床表现：首先我们要详细了解病史，90%的胎膜早破患者仅仅依靠病史诊断。其次是行阴道窥诊，在消毒后，暴露宫颈口，若见有羊水从宫颈口流出即可确诊。 （2）阴道液涂片检查：可取阴道后穹隆分泌物涂片，在空气中晾干