第二十章理赔和索赔.pptVIP

第二十章 索赔与理赔 学习目标： 1.了解索赔、理赔的含义及索赔埋赔的程序。 2.掌握近因原则及其运用。 3.了解估计财产损失金额的办法。 4.理解损余处理和代位追偿的各自含义和实际应用 5.了解委付的概念、委付的条件和委付的效力。 第一节 概述 一、索赔与理赔的含义 1.所谓索赔，是指投保人或被保险人在保险标的因保险事故而遭受损失后，根据保险合同的约定，请求保险人给予经济补偿或者给付保险金的行为。　　索赔是被保险人或受益人依据合同享有的一项基本权利，原则上由被保险人或受益人行使，即在发生保险事故或出现保险事件时，财产保险合同的被保险人和人身保险合同的受益人有权向保险人请求保险给付。如果被保险人或受益人为无行为能力人或限制行为能力人时，其索赔权由其监护人或法定代理人代为行使。 2.理赔 理赔是指保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要求以后，根据保险合同的规定，对事故的原因和损失情况进行调查并予以赔偿的行为。 理赔的发生直接由索赔引起。 二、理赔人员 在保险业务中，专门从事理赔工作的人叫做理赔员。在财产与责任保险中，主要有理赔代理人、公司理赔员、独立理赔员和公众理赔员等。 理赔代理人具有公司所授予的理赔权利，但代理人的权利通常只以小额损失为限；如果是数额较大的损失，他们也可以向公司做出重要建议。理赔代理人有核赔权和没有核赔权两种 公司理赔员属于公司的雇员，他们专门负责处理公司的理赔事务。 独立理赔员不是公司的雇员，他们依据合同的要求同时为几家保险公司工作。 公众理赔员所代表的是被保险人，而不是保险公司。公众理赔员通常从保险公司赔付给被保险人的保险金中收取—定比例的费用作为其服务费。 三、索赔的程序 1 出险通知 保险典故发生后、被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况，以最快的方通知保险公司，并提出索赔请求。 索赔是有时效规定的。索赔超过合同所规定的请求权存在的期限时，请求权即因逾越时效期而消灭。不同的保险险种通常对时效有不同的具体规定。 2. 采取合理的施救、整理措施 3．接受检验 被保险人要保护出险现场，并提供检验上的方便，使保险公司能正确地、迅速地进行核赔。 4.提供索赔单证 这些单证包括保险单、账册、收据、发票、装箱单等保险标的的原始单据；出险调查报告、出险证明书、损失鉴定证明；受损财产损失清单和施救整理费用的原始单证等。 5.领取保险金 6.开具权益转让书 第二节 理赔的程序 一、确定理赔责任 当保险人收到出险通知以后，应当先来研究以下问题．以便确定理赔责任 1．保单是会仍有效力； 2．被保险人提供的单证是否齐全和真实； 3．损失足否由所保风险所引起； 4．已遭损毁的财产，是否为所承保的财产； 5．保险事故发生的地点，是否在承保范围之内； 6．保险事故发生的结果，是否构成要求赔偿的要件； 7．请求赔偿的人，是否有权提出赔偿请求； 8．损失发生时，投保人或被保险人是否对保险标的具有保险利益。 在人身保险的场合，保险人除了需要考虑以上有些问题以外，还要特别调查清楚以下问题，以确定是合给付保险金。 1．索赔是否有欺诈或误告； 2．死亡的原因是什么．是属于正常死亡，还是自杀，抑或意外事故； 3．被保险人的年龄或性别是否有误述； 4．如果被保险人失踪了、能否确定失踪地点； 5．领取死亡津贴的受益人是否指定的受益人； 6．索赔人的伤残是否真正符合合同规定的要求； 7．大夫是否提供了超额费用的账单； 8．伤残开始的确切日期是哪一天。 二、确定损失原因 近因原则 近因并不一定就是一项结果的直接原因，而是一项结果的主要的或有效的原因。按照这一原则，如果有两个以上造成损失的原因，并且各原因之间的因果链未中断，那么，最先发生并造成一连串事故的原因，即可被认为是损失的近因。 (一)单一原因造成的损失 造成损失的风险事故只有一种。如这一风险责任在承保范围内，则由保险人承担赔偿责任，反之则不赔偿。 (二)多数原因造成的损失 1 多数原因同时发牛 如果它们全部属于承保范围，保险人应全部负责，反之亦然。 但如果在这多种原因中，有些是在承保范围之内，有一些则属于除外责任，那么，保险公司的责任就要根据损失是否可以划分来决定。能够划分开的，保险人将承担所保风险导致的损失部分；不能划分开的，则保险公司可与被保险人协商赔付。 2．多数原因连续发生 (1)前因及后因均在承保责任范围以内，保险人应负全部损失的赔偿责任。 (2)前因不在保险责任范围以内，但后因在保险责任范围以内；而后因是前因导致的必然结果，则保险人不负赔偿责任。 (3)前因在保险责任范围以内，后因不在保险责任范围以内，但后因是前因导致的必然结果，则保险人应负全部损失的赔偿责任。 (4)前因及后因均为除