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第一节 甲状腺叶次全切除术 [适应证] 1．甲状腺一侧叶次全切除 (1)甲状腺一侧叶腺瘤； 甲状腺叶次全切除术 (2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一例叶内； (3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿； (4)微小癌局限于一侧腺叶内。 2．甲状腺双侧腺叶次全切除 (1)甲状腺功能亢进症； (2)多发性甲状腮腺瘤； (3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状脓肿，肿块较大，有压迫症状者 (4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活； (5)结节性甲状脓肿继发甲状腺功能亢进症； (6)微小癌。 [禁忌证] 1．年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者； 2．年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术考 3．妊娠后期的甲状腺功能亢进者。 [操作方法及程序] 1．体检 仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部 固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。 2．切口 于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口 两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。 3．游离皮辩 切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔 肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨 柄切迹(下皮瓣也可不予分离)。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。 4．切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将 胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开 肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨 肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状 腺的显露。 5．处理甲状睬上权 于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显 露腺叶上极，在离开上极约o．5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时 应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧文。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遏 有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找 到甲状腺中静脉(有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去)，分离后结扎、切断。 6．处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在 下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3—4支，并较偏内下方，予以结扎、切 断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真 包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的 保护，一般不需常规显露喉返神经。 7．处理峡部 完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩 大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间 将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将 切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大 部分离。 8．楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并 确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁 腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许 腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程 度而定。一般应切除腺体的90％左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎， 然后再对缘缝合。 9．甲状腺双腺次全切除 如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧 手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。 10．引流、缝合切口 将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片 或直径在3—5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可 在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意 不要将肌群缝合至颈阀肌和皮下。 [注意事项] 1．对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉， 以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。 2．切口要有足够的长度，必要时可以切断部分购锁乳突肌，以保证充分显露 腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。 3．较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出 血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止 血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。 4．注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近， 一般不必常规显露