黄宇光--肥胖患者的麻醉处理.docVIP

肥胖患者围手术期的气道管理 北京协和医院 龚亚红 黄宇光 随着人类饮食习惯和生活方式的改变，全球肥胖的发生率与日俱增。在美国，超重和肥胖人群甚至已经占到总人口的65%[1]，成为第二大（仅次于吸烟）可以预防的致死原因[2]。中国曾经是全世界“最苗条”的国家之一，然而近二十年来，中国人群超重和肥胖的发生率急剧增长，从1991年到2002年，中国超重的发生率增长了40%，而肥胖的发生率则增加了一倍[3]。肥胖患者常常存在多种慢性合并症（见表1），而这些合并症，尤其是呼吸系统合并症明显提高了围手术期并发症的发生率和死亡率[4]，为围手术期的麻醉管理带来了巨大的挑战。因此深刻的理解肥胖患者呼吸系统的合并症及其病理生理改变，掌握合适的处理方法，对于提高围手术期麻醉管理的安全性和有效性，改善患者的临床预后至关重要。 表1：肥胖相关的合并症 心血管系统 高血压，缺血性心脏病，心律失常，肥胖性心肌病，充血性心力衰竭，右心衰竭，静脉曲张，深静脉血栓和肺栓塞 呼吸系统 限制性肺疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停，低通气综合征，哮喘，肺动脉高压 神经系统 中风，脑梗 肾脏 肾功能不全 内分泌系统 代谢综合征，2型糖尿病，甲状腺功能减低减 腹部 疝，胃食管返流，脂肪肝 其他 关节疾病，原发性开角型青光眼，恶性肿瘤 肥胖的诊断标准 目前，使用最广泛的肥胖诊断标准是体重指数（Body Mass Index, BMI）。根据WHO诊断标准：（1）BMI =25~29.9 kg/m2为超重；（2）BMI=30~34.9 kg/m2为肥胖；（3）BMI=35~49.9 kg/m2为病态肥胖；（4）BMI≥50 kg/m2为超级病态肥胖。基于亚洲人和白人的人种区别，我国对肥胖诊断标准做了修正：BMI=24~27.9 kg/m2为超重；BMI≥28 kg/m2为肥胖[5]。 肥胖相关并发症（包括呼吸系统并发症）的发生风险，不但与患者的肥胖程度有关，而且和患者腹部脂肪的堆积程度有关。腰围是预测内脏脂肪堆积程度的有力指标[6]。因此男性腰围90cm，女性80cm（国内标准）也是预测肥胖相关并发症的重要指标[7]。 肥胖与呼吸系统 肥胖本身可以导致患者的通气功能受损。（1）胸部及腹部脂肪组织的堆积对胸廓和膈肌产生机械压迫，导致患者的呼吸系统顺应性下降。有研究显示肥胖患者的肺顺应性和胸廓顺应性随着BMI的增长呈指数级下降，严重肥胖患者肺和胸廓总顺应性可降至正常患者的30%[8]。（2）病态肥胖患者的功能残气量（FRC）下降，肺内分流明显增加。有研究发现：麻醉状态下，非肥胖患者的FRC下降约20%，而肥胖患者的FRC下降高达50%；非肥胖患者的肺内分流约占2%~5%，而在肥胖患者则高达10%~25%[9]。 此外，肥胖患者头颈部脂肪堆积，口咽部软组织增生，肌肉松弛等因素导致其上气道尤其是咽腔部位的狭窄，患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停，低通气综合征以及困难气道的风险明显高于非肥胖患者。 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA） OSA是指由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征，患者表现为睡眠低通气或呼吸暂停；血氧饱和度降低；打鼾；日间困倦嗜睡；实验室检查示低氧血症，高二氧化碳血症。多导睡眠呼吸监测是诊断OSA的金标准。目前国际上比较公认的OSA诊断标准为：口鼻气流停止≥10秒，每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上，或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。 临床当中OSA的漏诊率高达60-70%，而OSA漏诊可以导致严重的围手术期并发症[10]。OSA在肥胖患者中的发生率高达40%-75%，而且随着BMI的增加而升高[11]。因此对于所有病态肥胖患者都应该筛查OSA。 低通气综合征（Hypoventilation syndrome）低通气综合征的定义是肥胖患者（BMI30kg/m2）合并清醒时动脉高二氧化碳血症（PaCO245mmHg），且除外其他已知的导致低通气的原因[12]。低通气综合征的确切机制目前还不明确。但较为公认的观点是：严重OSA患者由于长期存在夜间低氧血症和高二氧化碳血症，呼吸中枢对高二氧化碳血症的敏感性逐渐降低，呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症，从而导致二型呼吸衰竭，严重者甚至出现Pickwickian综合征：患者表现为肥胖，重度嗜睡，低氧血症，高二氧化碳血症，右心衰竭，红细胞增多症[13]。低通气综合征的发生率也与患者的肥胖程度成正相关。BMI35 kg/m2时，低通气综合征的发生率大约为31%；而BMI50 kg/m2时，低通气综合征的发生率高达50%以上[14, 15]。 困难气道 肥胖患者面罩通气困难和插管困难的发生率可能远远高于非肥胖患者，有文献报道肥胖患者困难插管的发