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中医体质辨识和中医“治未病”
中医体质辨识与中医“治未病” 番禺区中医院 治未病科主任 副主任中医师 广州市番禺区中医药学会 秘书长 陈嘉莹 电话基本情况身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓 名: 性别:□男 □女出生日期:□□□□年□□月□□日 民族:婚姻状况:□有配偶 □无配偶现住址(通讯地址):邮 编:□ □ □ □ □ □固定电话: 手机: 电子邮箱: 家族病史□高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡□肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核□高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫□其他:_________ 个人基本信息 个人病史□高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡□肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核□高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫□其他:________________ 药物过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他:________________ 中医体质及亚健康测评 请逐项阅读每一个问题,根据自己近一年的体验和感觉,在最符合您的选项□内打上“√”。如果某一个问题您不能肯定回答,请选择最接近您实际情况的选项,每一个问题只能选一个选项。 问 题 1-没有 2-很少 3-有时 4-经常 5-总是 平和质 (1)您精力充沛吗? □□□□□ (2)您容易疲乏吗? □□□□□ (7)您说话声音低弱无力吗? □□□□□ (8)您容易忘事(健忘)吗?□□□□□ (9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? □□□□□ (21) 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等) 吗? □□□□□ (55)您容易失眠吗? □□□□□ (60) 您能适应外界自然和社会环境的变化吗?□□□□□ 气虚质 (2)您容易疲乏吗? □□□□□ (3)您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗? □□□□□ (4)您容易心慌吗? □□□□□ (5)您容易头晕或站起时眩晕吗? □□□□□ (6)您喜欢安静、懒得说话吗? □□□□□ (7)您说话声音低弱无力吗? □□□□□ (23)您比别人容易患感冒吗?□□□□□ (26)您活动量稍大就容易出虚汗吗?□□□□□ 气郁质 (9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? □□□□□ (10)您多愁善感、感情脆弱吗?□□□□□ (11)您容易精神紧张、焦虑不安吗?□□□□□ (12)您容易感到害怕或受到惊吓吗?□□□□□ (13)您肋胁部或乳房胀痛吗?□□□□□ (15)您无缘无故叹气吗? □□□□□ (47)您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗? □□□□□???????? 阳虚质 (19)您手脚发凉吗? □□□□□ (20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? □□□□□ (21) 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等) 吗? □□□□□ (22)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗?□□□□□ (23)您比别人容易患感冒吗?□□□□□ (53)您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗? □□□□□ (54)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗? □□□□□ (60) 您能适应外界自然和社会环境的变化吗?□□□□□ 特禀质 (24)您没有感冒时也会打喷嚏吗?□□□□□ (25)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?□□□□□ (27)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?□□□□□ (28)您皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)及抓痕吗?□□□□□ (29)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗? □□□□□ (30)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? □□□□□ (31)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗? □□□□□ 血瘀质 (8)您容易忘
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