外科内镜讲义.docVIP

外科内镜 一．概述 内镜技术的问世被誉为是医学史上的一次革命，具有划时代意义。更大的变革在治疗方面，产生了“内镜外科”和“微创手术”的新概念，由于内镜技术的介入，胆胰疾病的诊治已经进入了一个精密检查和治疗的新时代。 胆道的特殊解剖学结构使微创胆道技术的开展得以变为现实。胆道外科疾病的治疗手段，随着新设备和新技术的出现，近30年来已经发生了重大变化。这些变化主要表现在由于十二指肠镜的应用，1968年McCune通过十二指肠乳头插管成功，完成了首例逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatograpyy, ERCP），为胆胰疾病的诊断提供了一个可靠的诊断方法。1973年、1974年Kawai，Classen及相马等相继报道了经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinecterotomy, EST）治疗胆总管残留结石和复发结石。EST是内镜外科的典型代表，开创了内镜外科的先河，目前已成为胆管结石的主要治疗手段，并还衍生出很多相应的治疗方法；1975年竹胺、中村等人介绍了经口胰胆管镜诊疗技术，同年川井等开展了内镜鼻胆内引流术（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD）治疗化脓性胆管炎；自1976年相继报道了经十二指肠镜套取胆道蛔虫；1980年Soehendra首创经口经十二指肠乳头的胆管内引流术(retrograde biliary drainage, ERBD)；1982年Siegel报道了胰胆管狭窄的经十二指肠镜下的水囊胆管扩张术；1983年 Stantiz创用对乳头括约肌损伤较小的有望可取代部分 EST的经内镜十二指肠乳头气囊扩张术（endoscopic papillo-sphincter balloon dilatation, EPBD）治疗胆总管结石和十二指肠乳头狭窄；1985年他又创用了药物松弛十二指肠括约肌后行内镜下非EST胆管取石的技术；同年Carrasco等率先将原用于血管内的可膨胀式金属支架应用于胆管狭窄的治疗（endoscopic biliay metal stent drainage, EBMSD），1989年始在世界范围内广泛用于胆管恶性梗阻的减黄治疗。近年随着腔内超声技术的发展，相继开展了胰胆管内的腔内超声检查（intraductal ultrasonography, intraductal ultrasonography, IDUS），这些技术弥补了ERCP仅能观察管腔形态，不能观察壁内或实质内病变的缺陷。上述十二指肠镜技术单独或联合应用已成为诊治胆道疾病的重要手段。 在良好的技术和医疗条件下，当前胆道外科疾病的治疗形势是：胆总管结石和十二指肠乳头狭窄的80%可用EST（或EPBD）或配以相关技术从胆管取出结石；良性胆道狭窄的70％左右可用内镜下气囊扩张术或经皮经肝胆管内置导管扩张术来处理；晚期的胆管恶性梗阻可用经十二指肠镜或经皮经肝的胆管置管内外引流术缓解症状，提高生存质量；重症化脓性胆管炎和胰腺炎常需先行EST（或ENBD）治疗；部分胆肠吻合术后再狭窄可用经皮经肝的气囊扩张术或置管术，或十二指肠镜下吻合口气囊扩张术来治疗。 1、内镜下逆行胰胆管造影术 ERCP即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰管内，注入造影剂，作X线胰胆管造影。ERCP是一种无创或微创肝、胆、胰系疾病重要的诊治方法。 ERCP对胆总管结石的诊断准确率为92.1%-94.6%，肝内胆管显影率为86.6%，诊断符合率96.6%，ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤之不规则狭窄。ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位等，而且可进行活检及细胞学检查。ERCP在早期诊断胆管癌方面明显优于B超及CT检查，其诊断符合率达90.3%，高于B超的80.7%和CT的85%，并能清晰地显示胆道系统的全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值。ERCP可为87%的Oddi括约肌功能紊乱（sphincter of Oddi dysfunction, SOD）患者找到其阳性病变，如胆总管和/或肝内、外胆管残余结石占36.1%，胆总管炎性扩张或狭窄为17.6%，胆囊管残留过长为6.5%，胆道损伤1.8%，ERCP检查可作为继发性Oddi括约肌功能紊乱病因诊断的首选方法。ERCP可对慢性胰腺炎的病变部位、范围和程度作出诊断，其阳性率和准确率均较高。一组ERCP诊断的慢性胰腺炎64例，其中重度慢性胰腺炎11例，中度28例，轻度25例，ERCP表现为胰管不整、扩张、结石、梗阻、狭窄和/或囊肿，以及胆总管胰腺部狭窄等。由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可引起胰管狭窄