交锁髓内钉结合环形植骨治疗多次手术失败老年股骨骨不连21例.docVIP

交锁髓内钉结合环形植骨治疗多次手术失败老年股骨骨不连21例 　 作者：娄楠 张满江 王明礼 高忠礼 【关键词】 老年股骨骨折;骨不连;交锁髓内钉;环形植骨 老年人随年龄的增长，骨质疏松程度不断加重直接导致骨质量严重下降,长骨干骨折风险明显加大，极易发生骨折;而骨折后因为局部血液供应能力下降，骨膜成骨能力差而骨痂形成明显减慢导致不易愈合，骨不连的发生率明显高于年轻人。早在1965年就有髓内钉治疗股骨干骨不连的成功报道。近年来国内外也多有关于交锁髓内钉成功治疗股骨骨不连的报道。本研究为国内首次针对老年股骨骨不连患者进行的系统观察。 　　1 资料与方法 　　1.1 对象 选取吉林大学中日联谊医院和吉林大学第二医院2005至2009年期间行多次手术失败的股骨骨折骨不连老年患者21例， 男15例，女6例，年龄55～78岁，平均66.2岁。17例属于非感染性骨不连，4例合并局部感染。患者初次手术14例使用钢板内固定，6例使用普通髓内钉固定，1例使用简单的钢丝、螺丝钉组合内固定。形成骨不连的时间在术后5～16个月，其中肥大型假关节13例，萎缩型假关节8例。 　　1.2 手术方法 本组内有发热、局部脓肿甚至有窦道形成的急性期感染患者，首先进行彻底清创，并根据细菌培养及药敏结果全身使用抗生素，待急性感染控制为无毒力或低毒力阶段，再考虑行髓内钉内固定。肥大型假关节术前患肢牵引8～10 d，以利于术中复位。萎缩型假关节通常易于复位，术前无需牵引。髓内钉采用实心钛合金股骨带锁髓内钉。取仰卧位，硬膜外麻醉，大腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。先切开上、下端骨膜，行骨膜下剥离。切除断端间瘢痕肉芽组织，萎缩型假关节则切除断端硬化骨少许，修整成横断面或梯形截面。如骨端闭锁者，用骨刀凿除硬化骨，再用手动髓腔扩大器逆行扩髓。髓内针进点选在大转子顶点，可避免人为造成股骨颈骨折。依次扩大髓腔直到比实际安装的髓内针粗1 mm为止。取全层髂骨块，在其中央造成使髓内针穿过的圆孔。如骨缺损gt;3 cm时，则重叠植入2块髂骨块。缓慢打入髓内针，使其穿过植骨块，牵引远段，在对位情况下复位。再将髓内针打入远段髓腔内。上、下端安装锁钉静力固定。分离股中间肌及髂股间黏连束带，手法屈膝达最大程度。清洗术区后，将碎髂骨块植入遗留的间隙及周围。放置负压引流管，逐层关闭切口。本组12例患者因骨折端骨质萎缩或伴有骨缺损进行了自体骼骨植骨。肥大型则无须植骨。 　　1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗生素及防血栓的药物。床边摄片如骨折复位良好，固定位置满意，术后第1天即在持续被动运动机上进行膝关节被动锻炼,同时进行股四头肌收缩练习,术后1 w进行膝关节主动练习,并可逐渐扶拐下地行走,但在骨痂未形成之前严禁患肢负重。 　　1.4 评价方法及评价标准 按骨折愈合过程中骨折端的复位、内固定牢固程度、骨折愈合时间、髋关节的活动度及并发症等对骨折愈合做全面评价。优：骨折解剖复位，骨折端稳定，对位好，内固定无松动，愈合时间180 d，髋关节活动正常。良：骨折基本复位，骨折端对位95%，内固定无松动，愈合时间210 d，髋关节2个月内恢复正常。可：骨折对位80%，内固定松动，骨折愈合时间210～330 d，有创伤性髋关节炎临床表现，经封闭治疗后部分患者可恢复。差：内固定松动，骨折端仍有移位。 　　1.5 结果 本组所有患者随访8～15个月，平均9.5个月。有14例6个月显示骨折端愈合，5例7个月显示愈合，2例出现延迟愈合，11个月愈合。平均愈合时间6.7个月。2例于术后3 d发生股深静脉血栓，表现为大腿、小腿及足部的肿胀伴疼痛，呈凹陷性水肿。嘱患者严格卧床，用尿激酶40 mg，1次/d，患肢踝上止血带，由足背静脉输入;3 d后肿胀明显减轻，7～10 d时肿胀基本消失，停药。按照评价标准:优14例，良5例，可2例，差0例，优良率90.5%。 　　2 讨 论 　　2.1 骨不连的形成原因及其分类 本组病例有患者年龄大、病史长、手术次数多、畸形和骨缺损严重等特点。属于文献介绍的“难治性骨不连”。本组病例主要还是医源性因素,如①钢板内固定适应证错误。② 2～3 枚可屈性髓内钉固定后断端不稳定,抗旋转性不足,钉移位退出失去固定作用。③外固定架术后未及时复查,断端未能加压,多有间隙存在。④开放骨折,初次手术时存在明显骨缺损而未植骨。初次手术植骨可能会促进骨愈合防止骨不连。但由于存在感染可能,其指征是一个值得探讨的问题〔1〕。⑤其他因素方面可能与骨折区软组织严重创伤、感染、缺血、成骨细胞成骨能力的低下、骨生长因子的缺乏等因素有关〔2〕。 　　骨不连分为肥大型骨不连及萎缩性和无血运型骨不连。肥大型骨不连主要是由于内固定不牢致骨折端出现剪切应力引起。萎缩性骨不连表现为骨折端骨质吸收,无骨痂生