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中枢性疼痛临床及探究进展 　【摘要】 中枢性疼痛（Chronic Central Pain，CCP）是一种临床常见病，多继发于脑卒中和脊髓损伤。1978年最早见诸文献报道。目前尚无统一的定义。患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现，而疼痛症状较为突出。因伴随疼痛的情感色彩较重，评估方法难以用统一的客观指标来衡量。CCP发病机制尚未完全阐明，大部分学者认为其与外周伤害性疼痛的机制明显不同。多数学者认为与传入神经的改变、中枢的改变以及神经递质相关。以脊髓电刺激法、硬膜外皮质刺激治疗为新的治疗手段。药物治疗首选抗惊厥药拉莫三嗪，其次是加巴喷丁、卡马西平/奥卡西平，抗惊厥药物均可用于该病。部分学者认为药物对自发痛和诱发痛的效果可能不同。中枢性疼痛的引发并非简单的因果关系，因而需采取综合的治疗。中西医结合疗法取得一定疗效。外科手术治疗不是首选，只有当上述各种方法效果不理想后，才作为最后一个治疗手段而考虑进行。文中对近年研究成果作一文献回顾。 【关键词】 中枢性疼痛；临床研究；综述 中枢性疼痛（Chronic Central Pain，CCP）临床并不少见，特别是在脑卒中和脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）后，此种疼痛有时往往成为困扰医生和患者的主要问题。本文对近年来的相关临床与研究进展做一初步总结，以期为该问题的深入研究提供参考。 1 基本概念与发病率 目前对CCP尚无统一的定义。在Braddom主编的《物理医学与康复》和Delisa主编的《康复医学理论与实践》第3版中［1］，只是在脊髓损伤、脑卒中和慢性疼痛中简要提到CCP，而无确切的定义和详细的论述。刘卫等［2］认为，CCP是指原发于中枢神经系统的疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓-丘脑通路或后索内侧丘系，其发作常延迟于诱发因素之后。如果以疼痛学分类，可将其归于神经病性疼痛、神经源性疼痛或全身性疼痛，在康复医学中一般将其归于慢性疼痛，又称为“中枢性疼痛综合征”。 CCP主要由脑卒中和SCI所引起。Sinaki等［3］认为，由血管性疾病引起的最典型的CCP是丘脑性疼痛或称丘脑综合征，因多发生在脑卒中后，故又称中枢性脑卒中后疼痛综合征（Central Poststroke Pain Syndrome，CPPS）。其发生率lt;5%，其中50%为丘脑卒中，其余50%为其他部位的脑卒中。 1978年DE JONG RH［4］报道了SCI后，尤其是脊髓完全横断性损伤后出现的幻体痛是最早见诸文献报道的CCP之一，发生率为SCI后的13%。Rintala DH等［5］却发现SCI后，75%的患者可发生CCP，并随SCI时间的延长而增加。 2 主要临床表现 CCP的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现［6］，如深浅感觉障碍、运动功能障碍、反射异常等，而患者的疼痛症状较为突出，在病程中的某个阶段往往成为主诉，并成为制约患者功能的重要问题，严重降低患者的生存质量。 CCP不论产生于脑水平的损害，还是脊髓水平的损害，都存在共同临床表现与特点［2］。 （1）疼痛常延迟于原发性损害（诱发因素）之后出现，如丘脑卒中1周或数周后疼痛症状开始出现，有的甚至“潜伏”数月。 （2）疼痛的区域常与躯体感觉障碍或消失的区域部分或全部相一致，即临床检查时发现有感觉减退或感觉丧失的肢体而为患者主诉疼痛的肢体。 （3）疼痛的性质与外周神经损害所致的非传入性疼痛相类似，患者描述的常为持续性钝痛、麻刺样痛、烧灼样痛或束带紧箍感。疼痛性质较为固定，有时可有短暂性刀割样或电击样急性疼痛发作。程度上多为中至重度，甚至难以忍受。在分布上也可有改变。 （4）伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问题。随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏。 3 CCP评估方法 因疼痛是患者个人的主观感受，因此难以用客观指标来衡量，迄今尚无一种行之有效的客观疼痛评定方法。目前常用的疼痛评估法多采取患者描述或问卷量表的形式，该方法同样适用于中枢性疼痛的评估。临床上多采用视觉模拟评分法（Visual Anologue Scale，VAS）、简式MeGill疼痛问卷（MeGill Pain Questionnaire，MPQ）评定法、六点行为评分法（the 6-point behavioral rating scale）以及疼痛整合评分法（pain integrated score）等。 4 主要发病机制 CCP发病机制很复杂，目前尚未完全阐明［7］。大部分学者认为其与外周伤害性疼痛的机制明显不同。一般外周组织病变和损伤所造成的伤害性刺激经上行传导束到感觉皮层，都会产生即时的定位准确的疼痛感，因果关系较为明确。而CCP的产生几乎涉及中枢神经系统内沿脊髓、脑干、丘脑到皮层的传导通路上的任