卫生部病历书写规范解读(2012-11-01).pptVIP

“卫生部病历书写规范”及解读 哈医大一院 王胜发 病历书写的意义 病历是医生永恒的主题。你选择了医生这职业就要接触一辈子。 病历书写反映一个医生掌握疾病的水平，往大了说是代表一个医院的管理水平。 病历由以往的纯医学文书往医学法律文书转变。 病历书写的方法 病历的采集就像记者的采访：询问患者的病情（症状），检查患者的情况（体征）。 采访者（医生）采访后→看有关书籍→把遗漏的症状、体征再询问，再查体（再采访） →通过辅助检查→综合一个基本诊断→最后才能书写病历。 卫生部病历书写基本规范- 2010年1月22日版 门（急）诊病历 住院病历 病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 卫生部-门（急）诊病历书写 门（急）诊病历：→初诊 →复诊 →急诊留观记录 门诊手册封面内容：姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名 急诊留观记录：因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录 卫生部-住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料 卫生部-住院病历书写内容及要求 住院病历 ：→入院记录 →再次或多次入院记录 →24小时内入出院记录 →24小时内入院死亡记录 卫生部-入院记录的要求及内容 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 卫生部-主诉 主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 解读主诉 主诉（三要素） 1，导出第一诊断 2，不能应用诊断名词（个别除外） 3，与现病史保持一致 解读主诉 1，导出第一诊断： 咳嗽、咳痰→呼吸系统 心悸、气短→循环系统 腹泻、腹痛→消化系统 尿频、尿急→泌尿系统 ※尽量避免“呼吸困难”字样，以“憋闷”代替为好。 解读主诉 2，不能应用诊断名称（个别除外：固定物取出、术后放、化疗等） 发现颈部肿物-肿块、包块 超声发现子宫肿瘤-肿块、包块 心脏彩超发现心脏病-发现心脏杂音 刀刺伤（创伤|砸伤|）-被刀刺到 固定物取出，放化疗可应用 解读主诉 3，与现病史保持一致 卫生部-现病史 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写 。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。 卫生部解读现病史 1.发病情况： 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 卫生部解读现病史 2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 卫生部解读现病史 3.伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 卫生部解读现病史 4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 卫生部解读现病史 5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 解读现病史 现病史：（两个描述，一个一致，一个运用，一个其他） 整个病情经过及诊断、治疗、效果的描述 与诊断、鉴别诊断的描述 与主诉一致 正确运用医学术语：拉肚子、大腿… 仍需治疗的其他疾病，另起一行 在整个记录中不能出现诊断名词 卫生部-既往史 既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 解读既往史 记录主要的或与本病诊断