医疗保险基金监督与检查任.ppt

基本医疗保险基金监督与检查 目 录 一、监督的目的 通过监督检查,查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的问题,提高管理水平,促进医疗保险定点医疗机构和经办机构规范运行,逐步形成自我约束的机制,更好地维护基金安全. 依照社会保险基金监督检查证管理规程,基金监督检查实行持证上岗. 二、监督的对象 (一)医保管理机构 (二)医保经办机构 (三)定点医疗机构 (四)定点药店 (五)参保单位和个人 (六)基金存储银行 (七)财政专户\收入户\支出户 三、基金检查的程序 (一).检查前准备 1.制定检查方案 2.成立检查小组 3.落实专项检查资金和车辆 4.培训检查人员 (二).检查组织实施 1.基金监督机构负责组织实施 2.医保行政.经办机构共同配合检查 3.可协调卫生.药监.物价等部门参与 (三).检查步骤 1.主要采取单位自查自纠 5-6 2.各地抽查 不搞普遍检查 7-9 3.自治区抽查 7-9 4.总结报告 10 (四)检查方法 1.下达检查通知书 2.出示检查文件和检查身份证件 3.要求检查单位提供相关资料.调取资料 4.察看门诊.药房.收费处.住院部.下属社区门诊部 5.调取资料,详细察看财务账本.收费凭证;对比药品出\入库量单据;对比药品入库价\销售价;察看保健品\家用理疗仪违规进单等. 6.调取病历,察看处方.药品.带药.计费.收费. 基金结算等 7.调取计算机信息,察看药品出入库是否一致,药品进出价格是否合规,计费和收费及结算是否合规等 8.调取医保协议书,察看基金支付协议定额和实际支付金额是否一致 9.察看医疗设备同收费是否一致 10.察看理疗室有无将个人保健项目列入医疗理疗项目支付,或无理疗支付 四、监督的内容 (一)医保管理机构监督的内容： 1．医保管理制度是否健全 2．药品目录确定是否合理。 3．定点医疗机构确定是否合理。 4．慢性病诊疗资格确定是否合理。 5．定点药店确定是否合理。 6．监督、检查、考核、评估、奖惩制度是 否建立。 (二).经办机构监督内容 1．基金管理制度是否健全。 2．定点医院基金支付定额确定是否合理。 3．基金审核、复核、结算、支付是否合规。 4．岗位设置是否形成监督制约机制。 5．有无内外联手套取、骗取基金。 6．有无虚假报销支付。 7．定点医疗机构协议管理是否规范。 8．医疗费用监督检查是否缺失或走过场。 9． 准入、退出机制是否健全，标准认定是否合理。 10．就医审批和支付流程是否健全。 11．医保档案是否健全 12．定点机构资金是否及时结算。 13．对举报投诉是否受理，处理有无结果。 14．重大问题是否向医保管理行政机构和基金监督 机构报告和备案。 15．是否建立反腐预警防范机制。 (三).定点医院监督检查内容 1．是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩制度等。 2．开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况。 3．用药有无超说明书使用范围、超剂量、超限级等违规情况。 4．急诊留观的病人管理是否符合医政要求。 5．住院期间检查、治疗、用药是否符合医政要求。 6．是否存在挂床住院、分解住院、冒名就医等违规现象。 7．住院费用结算是否符合相关规定。 8．是否签署知情同意书。 9．药房是否存在搭售保健品、保健器材、日用商品现象。 10．收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况 11．药品定价与进价差价是否合乎物价部门定价规定。 12．有无将目录外药改为目录内药进入基金支付。 13．有无将保健项目进入目录报销（泡澡、洗脚、按摩等）。 14．超项目多次重复检查，或者一天内超常规反复检查理疗套取基金。 15．给住院人开取非诊疗疾病药品。 16．陪床住院报销。 17．医院人员一年内反复挂床住院套取基金。 18．医院人员亲属挂床住院套取基金。 19．用慢性病本置换套取非慢病药品。 20．他人用慢病本开药。 21．为非慢病诊疗机构代办慢病支付。 22．超大处方。 23．超大住院费。 24．代刷卡。 25.不收住院起伏费或返还起伏费。 26.医疗费给患者返点。 27.患者免费就餐. 28.冰柜药品\食品混放. 29.出院带药超剂量. 30.门诊开药超剂量. 31.药品进库量与出库量不符. 32.是否按期签订医保协议书,医保基金管理是否符合协议要求 33.是否在门诊部大厅醒目位置悬挂医保基金监督告示牌,公开接受社会监督. (四)、定点药店 1．违规售处方药品。 2．保健品和理疗器材刷卡。 3．洗济等日用品刷卡。 4．代非定点药店刷卡。