卫生部病历质量评价标准解读.ppt

个人史（1分） 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 0.5 婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 儿科为出生史、喂养史、生长发育史 家族史（1分） 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查（5分） 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示 1 与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2 专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2 辅助检查（1分） 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 扣分 1/项 诊断（5分） 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 无初步诊断 2 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 有医师签名 缺医师签名 2 入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。 单项扣分 病程记录 2 5 3 4 1 首次病程记录 上级医师首次查房记录 日常上级医师查房记录 围手术期记录 日常病程记录 首次病程记录 5分 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成 单项扣分 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 2 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论、无鉴别诊断 4 分析讨论不够、鉴别诊断不够 2 针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2 上级医师首次查房记录 5分 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成 单项扣分 记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 1 记录上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断 4 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 3 日常上级医师查房记录 5分 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 1-3 副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析及诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 1-3 对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷 1-3 上级医师查房加分项 主治医师查房记录每周2次以上 加1分 副主任以上医师查房记录每周1次以上 加1分 日常病程记录 15分 之一 检查要求 扣分标准 扣分分值 （分/项） 记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果 未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 1/次 按规定书写病程记录（病危随时记至少1次/日，病重至少每2日1次，病情稳定至少每3天1次） 未按规定记录病程记录 1/次 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录 1/次 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 1/次 日常病程记录 15分 之二 检查要求 扣分标准 扣分分