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饲料添加剂 添加剂预混合饲料 产品批准文号申请表 企业名称： (章) 联 系 人： 联系电话： 传 真： 申请日期： 附件1：承诺书 附件2：生产许可证复印件 附件3：产品配方、产品质量标准和检测方法 附件4：产品标签样稿和使用说明书 附件5：涵盖产品主成分指标的自检报告 附件6：申请饲料添加剂产品批准文号的还应当提供省级饲料检测机构出具的产品主成分指标检测方法验证结论，但产品有国家或行业标准的除外。 附件7：产品复核检验报告。（同一产品类别、相同适用动物和添加比例）。 附件8：申请新饲料添加剂产品批准文号的，提供新饲料添加剂证书复印件。 重庆市饲料工业办公室 制 说 明 1、本申请表及附件用A4纸按顺序、竖式、双面打印（复印）。 2、本申请表及附件报送一份，由重庆市农业委员会“行政审批大厅”签收。电话3、地址：重庆北部新区黄山大道东段186号 4、咨询： 重庆市饲料工业办公室：电话89133139 重庆市兽药饲料检测所：电话89138917 附件1： 承 诺 书 重庆市农业委员会： 此次申请 个产品的批准文号，产品名称： ，执行标准： 现承诺： 1、本企业对《饲料和饲料添加剂管理条例》和《饲料添加剂和添加剂预混合饲料产品批准文号管理办法》及相关要求已充分理解，本企业提供的申报材料真实、完整、一致。 2、所有产品不含有任何违禁添加物，符合饲料安全卫生规定； 3、所有产品标签（使用说明书）标示的内容符合《饲料标签》规定； 4、所有产品标签（使用说明书）标示的内容及其外观设计等，不存在侵犯他人商标专用权、专利使用权等知识产权的行为以及其他的侵权行为。 申报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。 法定代表人（签字）： （企业公章） 年 月 日 附件3： 饲料添加剂 添加剂预混合饲料 产品配方和生产工艺 （一）产品配方一览表 序 号 产品名称: 产品名称: 标准编号： 标准编号： 原料名称 比例（%） 原料名称 比例（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 计 序 号 产品名称: 产品名称: 标准编号： 标准编号： 原料名称 比例（%） 原料名称 比例（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 计 附件5： （企业名称） 饲料添加剂 添加剂预混合饲料产品质量自检报告 报告编号： 产品名称： 产品执行标准： 生产 量： （公斤） 生产日期： 年 月 日 序号 检验项目 单位 标准值 判定值 自测值 单项 判定 检验方法 备注 1 微量元素 mg／kg 2 mg／kg 3 mg／kg 4 mg／kg 5 mg／kg 6 mg／kg 7 氨 基 酸 8 9 维 生 素 10 11 水分 12 卫生指标 13 14 15 16 其他 17 18 19 检验结论 年 月 日 编制人（签字）： 审核人（签字）： 批准人（签字）：