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医院薪酬体制下的供方诱导分析( 曾嵘欣1 温小霓2 （1. 2.西安电子科技大学经济管理学院，陕西 西安710071） 摘要：本文从完善医院微观机制的角度出发，把博弈论基本原理运用到医院薪酬体制的分析当中，通过构造医生收益模型，研究医院现行的薪酬体制对医疗供方诱导行为的根源性影响。最后得出：改善医生收益及其互为前提的医院运行机制的整体改革，才是医疗体制改革的当务之急。 关键词：医生收益 博弈分析 薪酬体制 1 引言 以往文献分析我国医疗制度存在寻租行为时，大多数从博弈论的角度，分析我国医疗制度中的需求者、供给者和保险机构的行为和及其影响。而讨论医院薪资结构的文献也仅从人力资源和医院内部管理的角度来进行分析。 我们认为医疗体制内出现的猖獗寻租行为和医院内部的薪酬体制有密切的关系，仅从参与者的行为表现进行分析，只能认识到他们的行为选择和结果影响，而对行为的本质和诱导因素没有深刻的把握。医疗体制改革已经把医疗机构的外部市场环境建立起来了，而医院内部环境还迟迟没有跟上，造成了制度上的漏洞和缺陷，为拿回扣，收红包，走穴，分解治疗，重复治疗等形式多样的违规行为提供了可乘之机。现代化薪酬体系不但能为医院节省大量成本，吸引高素质的人才，还可以对各种违规行为从医疗工作者处，根源上进行遏制。本文就医生的诱导行为和现行医院的薪资结构之间的联系进行深入的分析，认为诱导行为的根源是医生的合法收入水平较低，不能与其付出的成本相匹配；而且薪资结构也不合理，导致了医生的价值取向发生了扭曲。 2 目前医院薪资制度 2．1 医院收入来源 医院本属于事业单位，随着医疗改革的展开，卫生事业费占国家财政支出的比重不断下降，七五期间占2.53％，八五期间占2.37％，九五期间占1.98％，十五期间仅占1.66％【1】20％，药和器械创造的收入各占约40％，，财政拨款(按人员工资计算)仅占总收入的5%——6%【2】。医院被推向了市场，成为自负盈亏的经济实体，争取利润最大化成为医院的目标之一，医院内部的分配体制也随之发生变化。这种体制对医疗供方诱导起到关键作用。医生是与病人直接接触的，是实现经济目标的“第一战线”。由于医院的经营性质发生了变化，但配套的机制没有建立和完善，而我国计划经济时期以来形成的医疗服务价格低于成本的政策，使医院要维持运行，就趋向于开大处方，让病人多住院，多接受高新设备检查，开展新特项目。这种扭曲的激励机制导致过度用药、过度服务、过度检查，造成卫生资源的巨大浪费和医疗费用持续高涨。 2．2 医生的薪资结构 从本文调查的结果看，目前大多数医院实行的是科室二级分配办法，根据医院目标管理绩效工资制的管理办法，将科室参加的绩效浮动部分工资，根据医院对该科下达的各项底线指标所完成的绩效工资总额进行分配。科室二级分配就是“一定二挂三考核”。“一定”即: 岗位工资，以职工本人的职称或职位为基础的定位工资；“二挂”即:将科室完成的绩效工资总额一部分与职工劳务收入挂钩，另一部分与职工完成的工作量总值挂钩；“三考核”即:考核职工劳务收入，考核职工完成的工作量(工作小时、门诊人次、收治住院病人数、病人住院床日、检查及治疗等工作量)，考核职工综合百分制得分。这种体制将医生收入与医院总体收入状况挂钩。落实到医生，实际上按工作数量或按个人对医院收入的贡献率进行收入分配。 2．3 收入现况 医生的岗位工资收入普遍不高，据有关专业人士的调查：某经济发达地区三甲医院的医务人员的职务工资加津贴的收入情况大致如下：治疗主任2000元-3000元，主治医生1200元-1500元。普通检验员只有1200元。护理主任1500元-2000元，普通护士1200元。[3]医生被认为是一种高风险的白领职业，培养一名临床医生至少花费八年的时间，基于投资预期和社会的平均收入水平，这样的收入水平与医生投入成本及所承担的责任和风险不相匹配。这意味着医生会有两种理性行为：①在医生的岗位上，为自己创造足够多的“不合法”收入；②主要由于不愿违背“希波拉底誓言”，许多医生没有为自己创造足够多的“不合法”收入，但缺乏充分的激励坚持他们的医学研究，并努力为患者提供优质医疗服务。【4】 3 模型分析 根据医生的实际收入结构和上文的分析，我们模拟建立医生的效用方程，用数学模型分析现行的制度对医生行为的扭曲。由于医生可以把风险分散到各个病人中，因此我们认为他是风险中性的。其期望效用由收入I、治疗带来的满足感A和提供服务所花时间、心血D(t)组成。【5】用数学等式表示如下： （1.1） 由于目前医院是一个独立的经济实体，需要承担成本和风险，调动职员的积极性，使其经济效益最优化。因此，医院在设计薪资结构时要体现组织的激励机制与个人行为的联系，同时每位职员也应当承担相应的风险。故医生i的薪资结