心衰致胸腔积液误诊为结核性胸膜炎2例研究.docVIP

心衰致胸腔积液误诊为结核性胸膜炎2例研究胸腔积液临床上颇常见，临床医师常优先想到的是结核性胸膜炎，但老年患者应想到心衰等原因，本报道旨在引起临床医师高度重视，避免误诊。 病历资料 例1：患者，女，73岁。因“咳嗽气短1年余，加重7天”于2009年6月1日入院。1余年前因咳嗽、气短在多家医疗机构多次就诊，诊断为“结核性胸膜炎”，抗痨治疗及多次抽胸腔积液，症状好转，但症状及胸腔积液易反复。7天来症状加重故来就诊。查体：T 36.2℃，P 66次/分，R 23次/分，BP 100/50mmHg，唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺下叩诊浊音至实音，呼吸音消失。心界向左下扩大，心率66次/分，律齐，心尖部闻及3～4/6级收缩期杂音。肝脾未及，双下肢无水肿。 例2：患者，女，71岁。因“心悸、气短、咳嗽6个月余，加重3天”于2009年7月31日入院。6个月前出现心悸、气短、咳嗽，不能平卧，未发生水肿及少尿。外院查胸部CT及B超，发现大量胸腔积液，抽胸腔积液检验后(结果不详)，按“结核性胸膜炎”抗痨治疗，以后多次抽胸腔积液，症状好转，但症状及胸腔积液反复。3天来症状加重，咳泡沫痰，偶有血丝，为进一步诊治来院。查体：T 36.4℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg，唇略发绀，无颈静脉怒张，双肺下叩诊浊音，呼吸音低，闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部闻及4/6级收缩期吹风样杂音。肝脾未及，双下肢无水肿。通过以上患者年龄、症状、病史及体征高度怀疑心源性胸腔积液，停止抗痨治疗。查心电图均提示左心室肥大劳损；心脏超声示左心系统扩大、收缩及舒张功能减低，二尖瓣中度反流；胸部CT双肺未见活动性病灶及肿瘤，见双胸腔中量积液；血尿常规、肝肾功电解质、血糖血脂均正常；胸水生化常规检验不支持渗出液。临床考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病。经规范抗心衰治疗症状明显好转，胸腔积液量渐减少。住院2周症状消失，肺部阳性体征消失，B超探查胸水消失出院。出院医嘱：螺内酯、氢氯噻嗪或呋塞米小剂量长期应用或常用剂量间断应用，长期应用改善心脏预后药物血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻滞剂，从小剂量开始渐加至最大耐受量，同时应用他汀类、硝酸酯类药物，必要时用强心苷类药物。随访近1年，病情稳定，胸水无复发现象。 讨 论 误诊分析：2例患者共同表现为反复的气短、咳嗽，病程长达6个月以上，临床发现胸腔积液，抗痨及抽水治疗症状、体征反复，虽然初步排除了常见的肿瘤性疾病如肺癌、胸膜间皮瘤、继发性转移等，但基层医院不能进行胸膜活检及胸水酶学、免疫学、肿瘤标志物检查，仅凭胸水一般检查易于经验性、误导性治疗。心脏已有的阳性体征在整个病程中未被主管医生发现或忽视了心脏的听诊，以致未行相关的心脏辅助检查。 因胸膜静脉有一部分回流到肺静脉［1］，左心衰时肺瘀血、肺静脉压力升高致使胸腔静脉回流至肺静脉受阻，是胸腔积液形成的主要原因。患者无右心衰体征，医师极易忽视。 误诊预防：基层医院条件有限，要求医务人员一定要提高警惕，考虑全面，不能漏掉每一个采集的阳性体征及辅助检查的阳性发现。临床上老年患者出现大量胸腔积液且为双侧，有心悸、气短及咳嗽，无论有无水肿及少尿，在常见疾病基础上，一定要思路放宽，尤其想到是否心功能不全所致的胸腔积液，应积极完善检查，避免漏诊、误诊，最大程度减轻患者身体痛苦及经济负担。 参考文献 1 叶任高,陆再英,谢毅,等.内科学.北京:人民卫生出版社,2004:166-167. 1