心房颤动治疗中抗凝问题.docVIP

心房颤动治疗中抗凝问题我国部分地区1999～2001年房颤患者占同期心血管病住院患者比例呈逐年增加趋势，平均为7.9%[1]。由于房颤是卒中的独立危险因素，房颤患者发生卒中的危险是窦性心律者的5～6倍。因此，预防房颤引起的栓塞性事件是房颤治疗中的重要环节，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略[2]。 房颤抗凝药物及选择原则 目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药和抗血小板类药物，前者有华法林，后者有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。根据房颤可能发生栓塞的危险分层不同而选定不同的药物及治疗方案。 华法林和阿司匹林是最常用的一级预防用药。宜将患者按危险度分层，脑梗死发生率高的人群更适于使用华法林。所以，如果房颤同时合并有一项以上危险因子，均应该应用华法林抗凝。年龄65～75岁，如果不存在血栓栓塞的危险因素，口服华法林或者阿司匹林均可以。年龄10时需口服维生素K15mg。如需紧急纠正，应缓慢静脉输注维生素K15～10mg(1mg维生素K1用5%的葡萄糖50ml稀释)。明显出血时可输入有功能的凝血因子，或输入新鲜冷冻血浆或浓缩的凝血因子。大约需要800ml新鲜冷冻血浆(依患者体重不同而异)才能将INR降至治疗水平。输入血浆后不久就要测定INR。完全纠正华法林造成的凝血缺陷需要将INR降到1.3以下。由于新鲜冷冻血浆的效果在24小时内基本消失，所以必须继续严密监测INR，必要时还需要补充新鲜血浆。输入浓缩的凝血因子比输新鲜冷冻血浆能更好地补充凝血因子，但浓缩凝血因子不易获得，而且容易引起急性血栓。同时必须给予大剂量的维生素K1(如10mg)，以便快速合成有功能的凝血因子。静脉内给药比其他途径给药起效更快。如果华法林超量过多，或出血仍在继续，应补充第二个剂量的维生素K1，因为华法林的作用时间比维生素K1长得多。对华法林过量或存在严重出血的患者，每天都应测定INR。 阿司匹林及其他抗血小板药物 关于阿司匹林在房颤患者防止缺血性卒中方面的作用，国内外已做了大量的研究。对中青年非高危患者或不适宜采用华法林治疗的患者，可考虑使用阿司匹林，不过剂量需要达到100～325mg，每日1次口服。当然，这样用药将会带来胃肠道方面的不良反应。新的抗血小板药物噻氯匹定和氯吡格雷是血小板ADP受体拮抗剂，在CURE研究中已显示了，几种不同的抗血小板药物抑制血栓形成的作用可以叠加。预防房颤患者的脑梗死，噻氯匹定和氯吡格雷与阿司匹林联合应用是否优于单用阿司匹林，或与口服华法林效果相同?值得进一步研究。 直接抗血栓药物 Melagtran 和Ximelagatran是两种新的口服直接抗血栓药物，Melagtran起效与发生出血的剂量相差很大，使用该药不需监测PT。在骨科手术中Ximelagatran和依诺肝素的抗静脉血栓效果差别不大。有一项随机化研究对比了Ximelagatra和华法林在房颤患者中的作用。7例患者口服华法林，且使INR值达到2.0～3.0，另187例患者分别口服3种剂量的Ximelagatr。轻微出血例数在各组间无明显差异。华法林组发生1例严重出血，Ximelagatr组发生1例脑梗死，而华法林组无脑梗死发生。不过短暂脑缺血发作在华法林组发生2例，而Ximelagatr组仅发生1例。 参考文献 1 中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志，2003，1：913. 2 黄从新，马长生，杨延宗，等.代表中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组.心房颤动：目前的认识和治疗建议(二).中华心律失常学杂志，2006，10：175-177. 3 Lip GYH，Hart RG，Conway DSG.Antithrombotic the rapy for atrial fibrillation.BMJ，2002，325(7371)：1022. 1