心力衰竭合并缓慢型心房纤颤及继发性低血压病4例.docVIP

心力衰竭合并缓慢型心房纤颤及继发性低血压病4例关键词：心力衰竭　缓慢型心房纤颤继发性低血压痛　抗心力　衰竭治疗 病历资料 例1：患者，女，41岁，突发右侧肢体无力，口齿不清半小时，于1997年10月住院，结合病史、体征及相关检查，诊断：风湿性心脏病合并缓慢型心房纤颤及继发性低血压病、脑栓塞。在充分告知病情后，我院立即给患者抗凝、抗血小板聚集、脱水、抗心力衰竭等治疗，患者恢复良好，无后遗症。出院后，患者长期抗心力衰竭治疗。病情稳定。 例2：患者，女，30岁，夜间呼之不应伴尿失禁30分钟，于1999年1月住院，结合病史、体征及相关检查，诊断：风湿性心脏病，心功能4级，心源性肝硬化，缓慢型心房纤颤，阿－斯综合征。经过综合治疗，患者病情好转出院，从此，患者坚持抗心力衰竭治疗，病情平稳。 例3：患者，女，28岁，反复心悸，乏力10年，加重伴咳喘1周，于1998年1月住院，结合病史、体征及辅助检查，诊断：风湿性心脏病，心功能4级，缓慢型心房纤颤，合并肺部感染。患者经过抗感染及抗心力衰竭治疗，病情好转，出院后门诊巩固治疗。2004年患者在省级医院行心脏瓣膜置换术，患者出院后依然心悸，乏力。到我院就诊，医生建议患者继续抗心力衰竭治疗，并口服肠溶阿斯匹林片，患者至今病情平稳。 例4：患者，男，54岁，反复心悸，胸闷10年伴左侧肢体无力半小时，于1988年11月住院，结合病史、体征及相关检查，诊断：风湿性心脏病，心功能4级，缓慢型心房纤颤，脑栓塞，在充分告知病情后，我院立即给患者抗凝、抗血小板聚集、脱水、抗心力衰竭治疗，患者心功能改善，因不配合早期功能锻炼左侧肢体瘫痪。 以上4例的共同特点：心力衰竭，心功能4级合并缓慢型心房纤颤及继发性低血压病。 针对病情的特殊性给予特殊治疗：利用毒毛旋花子苷K正性肌力作用迅速而负性频率作用不明显的特点，先给予毒毛旋花子苷K 0.125～0.25mg稀释后静滴，非洋地黄类正性肌力药物，多巴胺1～2μg/(kg)稀释后静滴，加强心肌收缩力，提升血压和心率。盐酸654-2注射液及灯盏花素注射液静滴使心率增快，预防阿斯氏综合征，生脉注射液静滴使血压升高。患者病情平稳后改用地高辛0.125～0.25mg，4次/日口服，相继口服氢氯噻嗪12.5～25mg，4次/日，螺内酯20mg qd及卡托普利12.5～25mg，2次/日，长期维持，严密监测血压、心率。根据病情口服肠溶阿司匹林片81～320mg/日，防治血栓。为了防止血压，心率进一步下降，适当口服盐酸654-2片、灯盏花素片及生脉饮，提高抗心力衰竭药物治疗的安全性。 4例年龄在28～54岁，女3例，男1例，发生并发症前病史长，疗效差，病情重，反复住院。缓慢型心房纤颤患者，无经济条件安装永久性心脏起搏器情况下，门诊抗心力衰竭治疗存在极大风险，需要医患充分沟通，告知各种药物疗效和不良反应，取得患者的信任和合作是治疗成功的关键。出院时告知患者：低盐饮食，限制体力，避免受凉，定期复诊，关注血压和心率。经过抗心力衰竭治疗，疗效确切，患者治疗依从性良好。经常复诊的2例患者，通过机体自身的调节及配合适当的药物，收缩压长期维持在90mmHg，心率维持在60次/分，各复查1次电解质、肝功、肾功及心电图，均未发现药物不良反应，1例偏瘫患者，药物由家属代购，偶尔复诊的1例患者，自诉能胜任家务。 讨论 心力衰竭，心功能4级治疗指南建议：使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、地高辛片、醛固酮受体拮抗剂。ACEI是抗心力衰竭首选药，其中卡托普利片是应用最早的药物，它能改善心室及血管重构，扩张动脉，减轻心脏负荷，但收缩压90mmHg时慎用。利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物，它能减少血容量，减轻周围组织和内脏水肿，减轻心脏负荷，改善心功能，并使血压降低，故收缩压90mmHg时慎用。地高辛片属于洋地黄类口服药，是传统的抗心力衰竭药物，能明显提高患者生活质量，地高辛片在增强心肌收缩力同时明显减慢心率，故心率60次/分时慎用。醛固酮受体拮抗剂中常用药物是螺内酯片，属于保钾利尿剂，能改善心脏及血管重构，明显延长患者寿命，螺内酯片有协同利尿剂增加尿量，减少血容量，使血压降低。但以上4例患者，通过自身的神经体液调节机制，长期应用抗心力衰竭药物，安全有效，血压、心率并没有进一步下降。 可见，长期抗心力衰竭治疗是心力衰竭患者惟一的选择，医生害怕洋地黄中毒，电解质紊乱，咳嗽等不良反应，放弃治疗心力衰竭患者，后果是严重的。医生应该准确掌握抗心力衰竭药物剂量和时机，给心力衰竭患者及时有效的治疗。 实践证明，规范使用抗心力衰竭药物，安全有效，能明显提高患者生活质量，降低再住院率和死亡率。 1