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医保持卡就医及实时结算常见问题及处理方法北京市医疗保险持卡就医，实时结算自2009年7月底开始试运行。患者看病不用垫付全部医疗费用，而是直接由医保按比例报销，让广大患者切实感受到就医的便利。既保障了参保患者的健康，又有利于降低医疗服务成本、控制医疗费用的增长、促进医疗保险事业的平稳发展。本文就我院在运行持卡就医、实时结算的过程中的常见问题，以及相应的处理方法进行归纳小结。 1.持卡就医，实时结算 持卡就医，实时结算是指参保患者到联网的医疗保险定点机构就医刷卡时，在医院只交纳自己应负担的费用，其余费用由医院先行垫付，然后医院再将费用数据上传给医保中心，医保中心审核一致后将费用返回给医院，参保患者不用再全额垫付。如参保患者在门诊就医时，可直接用医保卡刷卡结算，若门诊费用累计超过起付线后，患者只需负担自费的部分，其余由医院垫付。这在一定程度上减轻了参保患者的经济压力，节省了时间，缩短了报销周期。 2.持卡就医，实时结算使用过程中出现的问题 2.1 网络故障。计算机网络在医院及医保管理中起着非常关键的作用，医保联网运行中，网络故障时有发生。一方面由于医院内部软硬件配置不到位，导致多次读卡失败或读卡速度缓慢，致使收费速度减慢，排队等候时间延长，引发矛盾；另一方面医保中心网络运行不稳定，导致数据传输中断。这些都会影响参保患者刷卡结算失败，需要全额垫付。 2.2 参保单位未按医保中心规定时间及时为参保人员缴纳参保费用，导致患者就医时因欠费停保；有些小型企业委托其他机构进行参保缴费，导致参保单位及参保人员对缴费情况均不了解，就医时不能实时结算，也需要全额垫付医药费回单位报销。 2.3 参保患者对医保政策不了解，门诊、急诊就医不带社保卡；使用医保卡不当，使医保卡损坏、消磁；医保卡丢失正在办理阶段，仍需参保人员全额垫付医疗费用。 3.持卡就医，实时结算工作中出现问题的处理方法 3.1 完善计算机硬件设施的建设，加强软件系统维护。医院需要投入大量人力、物力、财力来完善HIS系统。在硬件方面，医院需配备一定数量的备用机和备件，对在规定时间内难以修复的设备用备用机或备件替代。在软件方面，将系统和软件做好备份，在装机和做新系统后应定期做好备份，以便系统被破坏时能及时修复。加强对收费人员的基本功训练及相关新业务操作培训，以满足实时结算工作需要。必要时在挂号室和收费处增加备用窗口。 3.2 网络维护。网络要选用高可靠性设备，通过在网络出口安装防火墙的方法，保证网络外的非法访问。安装杀毒软件，使医院局域网与外界实现断绝。各定点医疗机构应设专用计算机配备首信公司的院端业务组件并及时进行配置维护，一旦发生故障，及时进行系统切换，保证参保人员发生的费用能正常结算。 3.3 呼吁社会加大宣传力度。①利用广播电台进行全民普及医保知识，使其了解医保的相关政策，报销比例，从根本上消除参保人员对医保政策不清楚的状况。②定点医疗机构应做好医务人员医保政策培训工作，患者就医时医务人员可针对其情况对患者进行医保知识讲解。③在门诊大厅设置咨询台安排专人进行医保知识的宣传，负责对医保持卡流程，结算方法进行解答，一旦发生参保人员对医保政策产生误解，可以引导到咨询台做进一步的解释。印制简单的医保报销流程宣传册对患者进行发放。④参保单位是多个参保个人的集合体，医保中心应定期组织参保单位的负责人进行医保知识的学习，使其了解医保相关政策，力争普及到参保单位每一位参保个人。 3.4 完善医保政策，提高办公效率。①完善医保政策，简化报销手续。可以将城镇居民参保费用在一个年度住院和门诊费用合并在一个门槛内，采取一个报销比例，减少因住院和门诊分类结算带来的错误。②提高医保相关部门补办卡的手续，在补办期间定点医疗机构可以用手工输入卡号进行结算，也可保障患者没带医保卡直接输入卡号进行结算。③医保中心加快审核速度，参保单位缩短报送医保中心报销的时间，避免因审核缓慢致患者门诊不能实时结算增加多次垫付的压力。 4.结束语 持卡就医，实时结算在方便就医的同时，也对医院结算体系是一个巨大的挑战。医疗保险的付费方式和结算方法是医疗保险管理的核心内容，任何一种结算方式都存在着不足，这就需要我们不断探索，大胆创新，使医保管理和医院管理走上健康和谐可持续发展的道路，推动医院向前发展。 参考文献 ［1］ 远峰，晓玲.左近门诊联网.天津社会保险，2007，5：14. ［2］ 周燕颖，朱秀.医保实时结算管理中的难点与举措，2010，11：7. 1